Tăng áp lực ổ bụng: đo áp lực, phân độ và xử trí
Định nghĩa và tổng quan
Tăng áp lực ổ bụng (intra-abdominal hypertension, IAH) là áp lực trong ổ bụng (IAP) tăng kéo dài hoặc lặp lại ≥12 mmHg. Đây là phổ bệnh có thể làm giảm tưới máu tạng và tiến triển thành hội chứng khoang bụng. Khám bụng không đủ tin cậy; chẩn đoán cần đo IAP [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguy cơ gồm giảm độ giãn thành bụng (phẫu thuật, bỏng, phù), tăng thể tích trong lòng ruột (liệt ruột, tắc), khối/dịch trong ổ bụng (cổ trướng, máu, viêm tụy), rò mao mạch và hồi sức dịch lượng lớn. Thường gặp ở người sốc, chấn thương, bỏng, viêm tụy nặng, thở máy PEEP cao hoặc béo phì.
Sinh lý bệnh
IAP tăng ép tĩnh mạch chủ và mao mạch tạng, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và tưới máu thận–ruột; đẩy cơ hoành lên gây giảm compliance phổi và tăng áp lực đường thở. Áp lực tưới máu bụng (APP) = MAP − IAP, nhưng mục tiêu điều trị phải dựa vào tưới máu toàn thân và cơ quan, không chỉ một con số.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Bụng căng, thiểu niệu, tăng áp lực đỉnh/plateau, giảm oxy, tụt huyết áp hoặc tăng lactate. Các dấu này không đặc hiệu.
Red flags: IAP tăng nhanh, IAP >20 mmHg kèm suy cơ quan mới, vô niệu, khó thông khí tiến triển, thiếu máu ruột, toan lactate hoặc sốc kháng trị—gợi ý hội chứng khoang bụng.
Chẩn đoán
Đo IAP qua bàng quang là chuẩn tham chiếu gián tiếp: người bệnh nằm ngửa, thư giãn, đo cuối thì thở ra, mốc zero đường nách giữa ngang mào chậu, bơm tối đa 25 mL NaCl vô khuẩn vào bàng quang [1].
| Phân độ WSACS | IAP |
|---|---|
| I | 12–15 mmHg |
| II | 16–20 mmHg |
| III | 21–25 mmHg |
| IV | >25 mmHg |
Đo nối tiếp ở người có yếu tố nguy cơ; diễn biến IAP và chức năng cơ quan quan trọng hơn một lần đo. Đồng thời tìm nguyên nhân bằng khám, siêu âm/CT khi an toàn và đánh giá dịch, ruột, ổ dịch/hematoma.
Điều trị
- Điều trị nguyên nhân và theo dõi IAP theo quy trình. Tối ưu giảm đau/an thần, tư thế nằm ngửa nếu có thể, nới băng/vật chèn; phong bế thần kinh–cơ ngắn hạn chỉ ở ca chọn lọc.
- Giảm thể tích trong lòng: sonde dạ dày, ống trực tràng, thuốc tăng nhu động khi phù hợp; điều chỉnh/tạm giảm nuôi ăn nếu không dung nạp.
- Giảm dịch ngoài lòng ruột: chọc tháo cổ trướng hoặc dẫn lưu qua da ổ dịch khi khả thi. WSACS gợi ý dẫn lưu qua da trước mở bụng nếu kỹ thuật thực hiện được [1].
- Sau hồi sức ban đầu, tránh cân bằng dịch dương kéo dài; cân nhắc lợi tiểu hoặc điều trị thay thế thận khi có chỉ định, nhưng bằng chứng để dùng riêng nhằm hạ IAP còn hạn chế.
- Nếu xuất hiện hội chứng khoang bụng và không đáp ứng biện pháp nội khoa/dẫn lưu, hội chẩn ngoại khoa khẩn để giải áp.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi IAP, MAP, nước tiểu, lactate, áp lực đường thở, oxy hóa, chức năng thận và cân bằng dịch. Giảm IAP nhưng suy cơ quan không cải thiện cần tìm nguyên nhân khác. Biến chứng gồm AKI, suy hô hấp, thiếu máu ruột, sốc và tiến triển hội chứng khoang bụng.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
IAH xảy ra chủ yếu ở người bệnh nặng và cần theo dõi tại bệnh viện; chuyển ICU khi IAP ≥12 mmHg kèm xu hướng xấu hoặc cần đo nối tiếp/hỗ trợ cơ quan. Gọi ngoại khoa/can thiệp sớm khi có ổ dịch dẫn lưu được, thiếu máu ruột hoặc nghi hội chứng khoang bụng.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không chẩn đoán IAH bằng sờ bụng.
- IAH bắt đầu từ IAP ≥12 mmHg kéo dài/lặp lại.
- Đo qua bàng quang đúng kỹ thuật, bơm tối đa 25 mL.
- Theo dõi xu hướng IAP cùng chức năng cơ quan.
- Giải áp dạ dày/đại tràng và dẫn lưu dịch khi phù hợp.
- Tránh cân bằng dịch dương kéo dài sau hồi sức.
- IAP >20 mmHg + suy cơ quan mới là hội chứng khoang bụng.
- Đừng trì hoãn hội chẩn ngoại khoa khi suy cơ quan tiến triển.
Tài liệu tham khảo
- Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190-1206. doi:10.1007/s00134-013-2906-z. PMID: 23673399. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23673399/