NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Tiêu hóa và gan mật

Bệnh não gan: chẩn đoán loại trừ và điều trị

Bệnh não gan (hepatic encephalopathy, HE) là rối loạn chức năng não do suy gan và/hoặc shunt cửa–chủ, biểu hiện từ bất thường nhận thức kín đáo đến hôn mê. HE rõ (overt HE) là biến cố mất bù quan trọng, thường có yếu tố thúc đẩy có thể đảo

THỜI GIAN ĐỌC
4phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH4 phút đọc

Bệnh não gan: chẩn đoán loại trừ và điều trị

Định nghĩa và tổng quan

Bệnh não gan (hepatic encephalopathy, HE) là rối loạn chức năng não do suy gan và/hoặc shunt cửa–chủ, biểu hiện từ bất thường nhận thức kín đáo đến hôn mê. HE rõ (overt HE) là biến cố mất bù quan trọng, thường có yếu tố thúc đẩy có thể đảo ngược và liên quan nguy cơ tái phát cao.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Yếu tố thúc đẩy thường gặp: nhiễm trùng, XHTH, táo bón, mất nước/lợi tiểu quá mức, AKI, hạ natri hoặc hạ kali, thuốc benzodiazepine/opioid, không tuân thủ lactulose và TIPS. Chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng thần kinh, đột quỵ, hạ đường huyết hoặc cai rượu có thể gây hậu quả nghiêm trọng.

Sinh lý bệnh

Gan giảm chuyển hóa và shunt cửa–chủ làm tăng phơi nhiễm não với amoniac cùng các chất độc thần kinh. Amoniac được chuyển thành glutamine trong tế bào hình sao, góp phần phù và rối loạn dẫn truyền; viêm, sarcopenia, rối loạn điện giải và tính thấm hàng rào máu–não điều biến mức độ bệnh.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Rối loạn giấc ngủ, giảm chú ý, thay đổi hành vi, mất định hướng, nói chậm, run vẫy (asterixis), ngủ gà đến hôn mê. West Haven độ II trở lên thường được xem là HE rõ.

Red flags: dấu thần kinh khu trú, co giật, cứng gáy, đau đầu đột ngột, chấn thương đầu, hạ đường huyết, sốt/sốc, bệnh não độ III–IV hoặc diễn tiến rất nhanh. Những dấu này bắt buộc tìm chẩn đoán khác/đồng mắc.

Chẩn đoán

  • HE là chẩn đoán lâm sàng và loại trừ. Kiểm tra glucose ngay; công thức máu, điện giải, ure/creatinine, chức năng gan, INR, khí máu khi cần; tìm nhiễm trùng, XHTH, táo bón, bí tiểu và thuốc.
  • Ở người xơ gan có cổ trướng nhập viện, chọc dò để loại trừ SBP.
  • Định lượng amoniac không xác nhận và không phân độ HE; giá trị bình thường khiến chẩn đoán HE cần được xem xét lại [1]. Không điều trị “con số amoniac” nếu lâm sàng không phù hợp.
  • CT/MRI não khi dấu khu trú, co giật, chấn thương, chống đông hoặc chẩn đoán không rõ; EEG khi nghi trạng thái động kinh không co giật.

Điều trị

  • Bảo vệ đường thở ở HE độ III–IV hoặc mất phản xạ bảo vệ. Điều trị đồng thời yếu tố thúc đẩy; tránh benzodiazepine và an thần không cần thiết.
  • Lactulose là điều trị đầu tay: đường uống/sonde hoặc thụt khi không uống được; chỉnh liều đạt khoảng 2–3 lần phân mềm/ngày. Tiêu chảy quá mức có thể gây mất nước, hạ natri/hạ kali và làm HE nặng hơn [1].
  • Rifaximin thêm vào lactulose để dự phòng thứ phát ở người tái phát; EASL khuyến cáo sau ít nhất một đợt HE rõ thêm trong vòng 6 tháng sau đợt đầu [1].
  • Không hạn chế protein kéo dài. Bảo đảm năng lượng, protein phù hợp và bữa phụ tối; ưu tiên protein thực vật/sữa nếu dung nạp.
  • Không dùng kháng sinh rộng chỉ để điều trị HE nếu không có nhiễm trùng. Flumazenil có thể cải thiện ngắn hạn trong trường hợp chọn lọc nghi benzodiazepine nhưng không phải điều trị thường quy.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi West Haven, khả năng bảo vệ đường thở, số lần phân, dịch vào–ra, Na/K/creatinine và đáp ứng của yếu tố thúc đẩy. Trước xuất viện, hướng dẫn người chăm sóc nhận biết thay đổi giấc ngủ/tri giác, điều chỉnh lactulose an toàn và tránh lái xe khi còn suy giảm nhận thức. HE tái diễn cần đánh giá TIPS/shunt lớn và ghép gan.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi HE rõ, nguyên nhân chưa rõ, không uống được, thiếu người chăm sóc hoặc có nhiễm trùng/XHTH/AKI. ICU khi độ III–IV, nguy cơ hít sặc, co giật, suy hô hấp hoặc sốc. Hội chẩn gan khi tái phát, sau TIPS, không đáp ứng hoặc có chỉ định đánh giá ghép.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. HE là chẩn đoán loại trừ, không phải xét nghiệm amoniac.
  2. Amoniac bình thường làm chẩn đoán HE kém khả dĩ.
  3. Tìm và xử trí yếu tố thúc đẩy song song với lactulose.
  4. Mục tiêu lactulose là 2–3 lần phân mềm/ngày, không phải tiêu chảy.
  5. Thêm rifaximin trong dự phòng tái phát phù hợp.
  6. Không hạn chế protein kéo dài.
  7. Độ III–IV cần bảo vệ đường thở và ICU.
  8. Dấu khu trú/co giật bắt buộc tìm bệnh thần kinh khác.

Tài liệu tham khảo

  1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001. PMID: 35724930. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35724930/