NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Tiêu hóa và gan mật

Xuất huyết tiêu hóa: đánh giá ban đầu và xử trí cấp cứu

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là chảy máu từ ống tiêu hóa, chia thành XHTH trên (nguồn gần dây chằng Treitz), dưới và chảy máu ruột non. Đây là cấp cứu có phổ biểu hiện từ thiếu máu kín đáo đến sốc mất máu. Ưu tiên ban đầu là hồi sức và nhận d

THỜI GIAN ĐỌC
5phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Xuất huyết tiêu hóa: đánh giá ban đầu và xử trí cấp cứu

Định nghĩa và tổng quan

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là chảy máu từ ống tiêu hóa, chia thành XHTH trên (nguồn gần dây chằng Treitz), dưới và chảy máu ruột non. Đây là cấp cứu có phổ biểu hiện từ thiếu máu kín đáo đến sốc mất máu. Ưu tiên ban đầu là hồi sức và nhận diện nguồn chảy máu; nội soi vừa chẩn đoán vừa điều trị.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

  • XHTH trên: loét dạ dày–tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày, viêm trợt, rách Mallory–Weiss, u.
  • XHTH dưới: túi thừa đại tràng, dị dạng mạch, viêm/thiếu máu đại tràng, u, bệnh hậu môn–trực tràng.
  • Nguy cơ nặng: tuổi cao, bệnh tim–thận–gan, tiền sử XHTH, NSAID, kháng kết tập tiểu cầu/kháng đông, rượu và tăng áp cửa.

Sinh lý bệnh

Mất máu làm giảm tiền tải, cung lượng tim và tưới máu mô. Nhịp tim nhanh có thể vắng ở người dùng chẹn beta; hemoglobin ban đầu có thể chưa giảm. Trong xơ gan, tăng áp cửa gây vỡ giãn tĩnh mạch, đồng thời nhiễm khuẩn và suy gan làm tăng nguy cơ thất bại cầm máu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Nôn máu, dịch nâu như bã cà phê, đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ. Máu đỏ qua hậu môn kèm bất ổn huyết động có thể xuất phát từ nguồn trên.

Red flags: tụt huyết áp, ngất/lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu, chảy máu đang tiếp diễn, đau ngực/thiếu máu cơ tim, xơ gan, dùng kháng đông hoặc đau bụng dữ dội/gợi ý thiếu máu–thủng ruột.

Chẩn đoán

  1. Đánh giá ABC, hai đường truyền ngoại vi lớn, công thức máu, nhóm máu và phản ứng chéo, ure/creatinine, điện giải, chức năng gan và đông máu; đo lactate khi có giảm tưới máu.
  2. Khám trực tràng; khai thác thuốc và bệnh gan. Thang Glasgow–Blatchford giúp nhận diện XHTH trên nguy cơ rất thấp, nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng [1].
  3. XHTH trên nhập viện: nội soi sau hồi sức, trong vòng 24 giờ; nghi vỡ giãn tĩnh mạch nên nội soi trong 12 giờ khi đã an toàn [1,2].
  4. XHTH dưới nặng đang tiếp diễn: CT mạch máu (CTA) giúp định vị, sau đó can thiệp mạch nếu dương tính; nội soi đại tràng thực hiện sau chuẩn bị ruột khi ổn định [3].

Điều trị

  • Hồi sức tinh thể cân bằng theo đáp ứng, tránh quá tải. Truyền hồng cầu theo chiến lược hạn chế, thường khi Hb <7 g/dL ở người ổn định; cá thể hóa ngưỡng cao hơn khi thiếu máu cơ tim, chảy máu ồ ạt hoặc bệnh tim đáng kể [1].
  • Ngừng và đảo ngược kháng đông trong chảy máu đe dọa tính mạng theo loại thuốc, thời điểm liều cuối và nguy cơ huyết khối; hội chẩn khi quyết định dùng chất đối kháng.
  • Nghi loét chảy máu: PPI tĩnh mạch; sau cầm máu nội soi tổn thương nguy cơ cao, dùng PPI liều cao liên tục hoặc ngắt quãng 72 giờ, rồi PPI uống hai lần/ngày trong 2 tuần [1].
  • Nghi vỡ giãn tĩnh mạch: bắt đầu thuốc co mạch tạng (terlipressin, somatostatin hoặc octreotide) càng sớm càng tốt và duy trì 2–5 ngày; kháng sinh dự phòng từ lúc nhập viện; thắt vòng giãn tĩnh mạch thực quản. Cân nhắc TIPS sớm trong 72 giờ, lý tưởng <24 giờ, ở nhóm nguy cơ cao theo Baveno VII [2].
  • Không trì hoãn nội soi/can thiệp cần thiết chỉ để “bình thường hóa” mọi xét nghiệm đông máu.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác, lượng nước tiểu, số lần/màu phân, Hb nối tiếp và nhu cầu truyền. Tái chảy máu biểu hiện bằng huyết động xấu, nôn máu/đại tiện máu mới hoặc Hb giảm. Sau ổn định, xử lý căn nguyên: diệt H. pylori, tránh NSAID, dự phòng thứ phát vỡ giãn tĩnh mạch và kế hoạch dùng lại thuốc chống huyết khối.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi không thuộc nhóm nguy cơ rất thấp, có bệnh nền đáng kể, thiếu máu, chảy máu tái diễn hoặc không bảo đảm theo dõi. Hồi sức tích cực và gọi tiêu hóa/can thiệp mạch/phẫu thuật sớm khi sốc, cần truyền liên tục, nghi vỡ giãn tĩnh mạch, CTA dương tính hoặc nội soi thất bại.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Ổn định ABC trước khi tìm nguồn.
  2. Hb ban đầu bình thường không loại trừ mất máu nặng.
  3. Máu đỏ qua hậu môn kèm sốc có thể là XHTH trên.
  4. Truyền máu hạn chế là mặc định, nhưng phải cá thể hóa.
  5. Nội soi XHTH trên trong 24 giờ sau hồi sức; nghi vỡ giãn trong 12 giờ.
  6. Khởi thuốc co mạch tạng và kháng sinh ngay khi nghi vỡ giãn.
  7. CTA có vai trò lớn trong XHTH dưới nặng đang hoạt động.
  8. Luôn lập kế hoạch phòng tái phát và dùng lại thuốc chống huyết khối.

Tài liệu tham khảo

  1. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. doi:10.14309/ajg.0000000000001245. PMID: 33929377. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/
  2. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. doi:10.1016/j.jhep.2021.12.022. PMID: 35120736. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/
  3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130. PMID: 36735555. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36735555/