Lọc máu liên tục: chỉ định, kê đơn và theo dõi

Định nghĩa và tổng quan

Lọc máu liên tục (continuous kidney replacement therapy, CRRT/CKRT) loại dịch và chất hòa tan 24 giờ/ngày bằng khuếch tán (CVVHD), đối lưu (CVVH) hoặc kết hợp (CVVHDF). Ưu điểm là kiểm soát chậm, dung nạp huyết động tốt; chưa chứng minh ưu thế sống còn so với lọc ngắt quãng ở mọi AKI [1].

Chỉ định và yếu tố lựa chọn

Chỉ định KRT giống các phương thức khác: tăng kali/toan/quá tải/ure huyết hoặc độc chất phù hợp. CRRT được ưu tiên khi sốc/đang vận mạch, cần rút dịch tinh tế, tăng ICP/phù não, hoặc dao động thẩm thấu nguy hiểm [1]. Không dùng CRRT chỉ vì creatinine cao nếu chưa có nhu cầu KRT.

Sinh lý bệnh và nguyên lý

Khuếch tán loại chất nhỏ theo gradient nồng độ; đối lưu kéo chất hòa tan theo siêu lọc; ultrafiltration ròng quyết định cân bằng dịch. “Dose” dịch thải không đồng nghĩa lượng dịch rút khỏi người bệnh. Ngắt máy, đông quả và downtime làm liều thực nhận thấp hơn kê đơn.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Người bệnh thường AKI nặng kèm sốc, phù phổi, tăng kali/toan hoặc phù não. Red flags trong CRRT: tụt HA sau tăng rút dịch, citrate tích tụ, hạ calci, hạ phosphate/kali, hạ thân nhiệt, đông quả lặp, chảy máu, khí vào hệ thống, nhiễm trùng catheter hoặc sai cân bằng dịch.

Chẩn đoán nhu cầu KRT, đánh giá trước và kê đơn

Xác định mục tiêu: kiểm soát điện giải/acid, dịch hay độc chất. Ghi cân nặng dùng kê đơn, phương thức, blood flow, dịch lọc/thay thế, tỷ lệ trước–sau màng, ultrafiltration ròng và chống đông.

• KDIGO khuyến nghị liều dịch thải thực nhận 20–25 mL/kg/giờ cho AKI; thường phải kê cao hơn để bù downtime, nhưng liều cường độ cao hơn không cải thiện kết cục thường quy [1].
• Đặt mục tiêu rút dịch theo tưới máu, refill mạch và tổng dịch vào; thay đổi theo giờ. Không cố đạt cân bằng âm khi sốc chưa hồi sức.
• Citrate vùng được KDIGO ưu tiên hơn heparin nếu không chống chỉ định và có quy trình; theo dõi calci ion hóa sau màng/toàn thân, tổng calci, bicarbonate và natri [1]. Heparin dùng khi có chỉ định/toàn cảnh phù hợp; có thể không chống đông khi nguy cơ chảy máu cao.
• Dịch chứa bicarbonate ưu tiên, đặc biệt trong sốc/lactic hoặc suy gan [1].

Điều trị và xử trí biến chứng

Tụt HA: giảm/ngừng rút dịch, đánh giá giảm thể tích, sepsis và tim; không mặc định do “không dung nạp lọc”. Citrate tích tụ gợi bởi calci ion hóa giảm, nhu cầu calci tăng, toan và tỷ lệ calci toàn phần/ion hóa tăng; giảm/ngừng citrate và xử trí theo protocol. Bổ sung phosphate, K⁺, Mg²⁺ có kiểm soát. Điều chỉnh liều kháng sinh theo effluent, chức năng thận còn lại, MIC và theo dõi nồng độ khi có.

Đông quả lặp cần rà catheter, vị trí đầu, blood flow, hemoconcentration và chống đông; không chỉ tăng heparin. Mọi báo động máy phải được đánh giá nguyên nhân trước khi bypass.

Theo dõi và tiên lượng

Mỗi 4–6 giờ lúc mới/không ổn: HA, vận mạch, cân bằng dịch, K⁺, bicarbonate, calci ion hóa; hằng ngày phosphate, Mg, ure, creatinine, liều thực nhận, downtime và catheter. Đánh giá chuyển sang SLED/IHD hoặc ngừng khi huyết động và chức năng thận cải thiện.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

CRRT chỉ thực hiện tại ICU có nhân lực, máy và quy trình theo dõi. Chuyển đến trung tâm phù hợp khi có chỉ định KRT nhưng không dung nạp ngắt quãng, tăng ICP, sốc dai dẳng hoặc cần kỹ thuật/chống đông ngoài năng lực địa phương.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Chỉ định CRRT là chỉ định KRT cộng với nhu cầu dung nạp chậm/liên tục.
2. Phân biệt effluent dose và net ultrafiltration.
3. Nhắm liều thực nhận 20–25 mL/kg/giờ.
4. Rút dịch là một đơn thuốc phải chỉnh theo tưới máu.
5. Citrate vùng ưu tiên khi phù hợp và có protocol.
6. Theo dõi phosphate, calci, nhiệt độ và liều thuốc.
7. Downtime làm giảm liều; kiểm tra liều thực nhận mỗi ngày.
8. Đánh giá ngừng/chuyển phương thức hằng ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. doi:10.1038/kisup.2012.1. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/