Điều trị thay thế thận cấp: chỉ định và lựa chọn thời điểm

Định nghĩa và tổng quan

Điều trị thay thế thận (kidney replacement therapy, KRT) gồm lọc máu ngắt quãng, kéo dài hiệu suất thấp, lọc liên tục và thẩm phân phúc mạc. KRT hỗ trợ cân bằng dịch–điện giải–acid và loại độc chất; không chữa nguyên nhân AKI và có nguy cơ tụt HA, chảy máu, nhiễm trùng và mất thuốc/dinh dưỡng.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ cần KRT

AKI nặng, CKD giai đoạn cuối mất bù, ngộ độc có thể lọc, tiêu cơ vân kèm biến chứng, hội chứng ly giải u và quá tải dịch kháng trị là bối cảnh thường gặp. Sepsis, sốc, đa cơ quan, thiểu/vô niệu và CKD nền làm tăng khả năng cần KRT.

Sinh lý bệnh

Khi khả năng thải kali, acid, nước và độc chất ure không đủ, rối loạn nội môi trở nên đe dọa tính mạng. KRT tạo khuếch tán và/hoặc đối lưu qua màng, nhưng cũng có thể gây mất cân bằng thẩm thấu, phosphate, amino acid và thuốc.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Red flags/chỉ định cấp cứu gồm:

• Tăng kali kháng điều trị hoặc kèm biến đổi ECG.
• Toan chuyển hóa nặng không đáp ứng điều trị nguyên nhân.
• Phù phổi/quá tải dịch gây thiếu oxy, kháng lợi tiểu.
• Biến chứng ure: viêm màng ngoài tim, bệnh não/co giật, xuất huyết hoặc triệu chứng nặng.
• Một số ngộ độc có thể lọc, rối loạn nhiệt/điện giải đặc biệt theo độc chất.

Không có một ngưỡng creatinine, ure, pH hay kali áp dụng cho mọi người; đánh giá tốc độ xấu, khả năng điều trị nội khoa và toàn cảnh [1].

Chẩn đoán và quyết định thời điểm

Đánh giá ECG, K⁺, khí máu/bicarbonate, oxy hóa, cân bằng dịch/cân nặng, nước tiểu, ure–creatinine, triệu chứng thần kinh/tim và độc chất. Dự đoán nhu cầu 6–24 giờ tới, khả năng đặt catheter và chuyển tuyến.

STARRT-AKI so sánh khởi KRT tăng tốc với chiến lược chuẩn ở ICU AKI nặng nhưng chưa có chỉ định cấp cứu: khởi sớm không giảm tử vong 90 ngày, làm nhiều người nhận KRT hơn và tăng tác dụng bất lợi/phụ thuộc KRT ở người sống [2]. Vì vậy không “lọc dự phòng” chỉ vì AKI giai đoạn 3 nếu có thể theo dõi sát và chưa có biến chứng.

Điều trị và lựa chọn phương thức

KDIGO gợi ý CRRT hơn lọc ngắt quãng ở người huyết động không ổn hoặc tổn thương não cấp/tăng ICP [1]. Lựa chọn dựa mục tiêu, huyết động, độc chất, nguồn lực và chuyên môn. Điều trị tăng kali/phù phổi phải bắt đầu trong khi chuẩn bị KRT, không chờ máy.

Đặt catheter tĩnh mạch không đường hầm bằng siêu âm với vô khuẩn tối đa; ưu tiên cảnh giác chảy máu, nhiễm trùng và hẹp tĩnh mạch. Chỉnh liều kháng sinh và thuốc theo phương thức/dose KRT.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi huyết động, điện giải, acid–base, phosphate, cân bằng dịch, catheter và liều thực nhận. Đánh giá khả năng ngừng hằng ngày dựa nước tiểu, kiểm soát nội môi và diễn tiến nguyên nhân, không dựa creatinine khi đang lọc.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi người có chỉ định KRT cấp cứu cần ICU/thận và chuyển ngay nếu cơ sở không thực hiện được. Hội chẩn sớm trước khi xuất hiện chỉ định tuyệt đối ở AKI tiến triển, vô niệu, quá tải hoặc độc chất có thể lọc.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Chỉ định dựa biến chứng và diễn tiến, không chỉ creatinine.
2. Tăng kali ECG/phù phổi/toan/ure huyết nặng là cấp cứu.
3. Không trì hoãn điều trị nội khoa trong lúc chuẩn bị KRT.
4. Khởi KRT tăng tốc không cải thiện sống còn khi chưa có chỉ định cấp cứu.
5. Chọn phương thức theo huyết động, não, độc chất và nguồn lực.
6. Rà liều thuốc sau mỗi thay đổi phương thức.
7. Đánh giá ngừng KRT mỗi ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. doi:10.1038/kisup.2012.1. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/
2. STARRT-AKI Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, et al. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020;383(3):240-251. doi:10.1056/NEJMoa2000741. PMID: 32668114. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32668114/