Tiêu cơ vân: chẩn đoán, bù dịch và phòng ngừa AKI
Định nghĩa và tổng quan
Tiêu cơ vân là phá hủy cơ vân giải phóng CK, myoglobin, kali, phosphate và purine vào tuần hoàn. Biểu hiện trải từ tăng CK không triệu chứng đến tăng kali, AKI, DIC và hội chứng khoang đe dọa tính mạng [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Chấn thương đè ép, bất động kéo dài, vận động/nắng nóng, co giật, thiếu máu chi, nhiễm trùng và thuốc/độc chất (statin, cocaine, amphetamine, alcohol) thường gặp. Nguy cơ AKI tăng khi mất nước, toan, sepsis, CKD và CK rất cao; CK đơn độc không dự đoán hoàn hảo.
Sinh lý bệnh
Myoglobin lọc qua cầu thận gây co mạch, độc trực tiếp ống thận và tạo trụ trong môi trường acid. Dịch chuyển kali/phosphate ra ngoại bào gây loạn nhịp; calci thường giảm sớm rồi có thể tăng khi hồi phục.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau, yếu, sưng cơ và nước tiểu nâu; tam chứng đầy đủ không thường xuyên. Red flags: K⁺ tăng/ECG bất thường, thiểu niệu, toan, sốc, chi căng đau tăng/đau khi duỗi thụ động, thiếu máu chi, tăng thân nhiệt, DIC hoặc chấn thương đè ép kéo dài.
Chẩn đoán
CK >5 lần giới hạn trên bình thường hoặc >1.000 IU/L thường dùng để xác định [1]. Que thử máu dương nhưng ít/không có hồng cầu gợi myoglobin niệu, song âm tính không loại trừ. Làm CK theo chuỗi, K⁺, phosphate, calci, bicarbonate, creatinine, uric acid, AST/ALT, CBC, đông máu, ECG và nước tiểu. Tìm nguyên nhân bằng bệnh sử thuốc–độc chất, nhiệt, chấn thương và nhiễm trùng.
McMahon score có thể hỗ trợ dự đoán KRT/tử vong nhưng không thay thế diễn tiến, nước tiểu và điện giải.
Điều trị
- Ngừng tác nhân, làm mát, điều trị co giật/sepsis và giải ép mạch máu khi cần.
- Khởi tinh thể đẳng trương sớm, chỉnh theo tuổi, tim–thận và đáp ứng. AAST gợi ý bắt đầu khoảng 400 mL/giờ (khoảng 200–1.000 mL/giờ) và nhắm nước tiểu 1–3 mL/kg/giờ, tối đa khoảng 300 mL/giờ; tránh “fluid creep” và phù phổi [1].
- Điều trị tăng kali ngay; hạ calci chỉ điều trị khi có triệu chứng, loạn nhịp hoặc tăng kali nặng vì calci có thể lắng đọng và tăng lại lúc hồi phục.
- Không dùng bicarbonate hoặc mannitol thường quy để phòng AKI; tổng quan–khuyến cáo EAST không cho thấy giảm AKI hay KRT, chất lượng bằng chứng thấp [2].
- Không lọc dự phòng chỉ để loại myoglobin. KRT theo chỉ định AKI thông thường: tăng kali/toan/quá tải dịch hoặc biến chứng ure không kiểm soát.
Hội chứng khoang là chẩn đoán lâm sàng–ngoại khoa; đo áp lực khi chưa rõ nhưng không trì hoãn mở cân ở chi thiếu máu/nguy cơ cao.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi ECG, K⁺/calci/phosphate, bicarbonate, creatinine, nước tiểu và CK mỗi 6–12 giờ lúc nặng; CK thường đạt đỉnh 24–72 giờ. Giảm dịch khi CK/điện giải cải thiện và nguy cơ quá tải tăng.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện nếu CK tăng đáng kể kèm triệu chứng, điện giải bất thường, AKI, nguyên nhân kéo dài hoặc không uống được. ICU/thận/ngoại chấn thương khẩn khi tăng kali, sốc, vô niệu, hội chứng khoang, tăng thân nhiệt hoặc cần KRT.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không chờ đủ đau–yếu–nước tiểu nâu.
- ECG và kali quan trọng hơn con số CK ban đầu.
- Bù tinh thể sớm nhưng theo mục tiêu, tránh quá tải.
- Theo dõi calci hai pha; không bù hạ calci không triệu chứng thường quy.
- Bicarbonate và mannitol không dùng dự phòng thường quy.
- Không lọc chỉ để loại myoglobin.
- Luôn khám hội chứng khoang lặp lại.
Tài liệu tham khảo
- Kodadek L, Carmichael SP 2nd, Seshadri A, et al. Rhabdomyolysis: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document. Trauma Surg Acute Care Open. 2022;7(1):e000836. doi:10.1136/tsaco-2021-000836. PMID: 35136842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35136842/
- Sawhney JS, Kasotakis G, Goldenberg A, et al. Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2022;224(1 Pt A):196-204. doi:10.1016/j.amjsurg.2021.11.022. PMID: 34836603. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34836603/