Viêm màng não cấp ở người lớn: nhận diện và xử trí khẩn
Định nghĩa và tổng quan
Viêm màng não là viêm màng não–tủy do vi khuẩn, virus, nấm hoặc nguyên nhân khác. Viêm màng não do vi khuẩn có thể tử vong trong 24 giờ; khoảng 1/5 người sống có di chứng lâu dài [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ở người lớn cộng đồng, Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis quan trọng nhất. Tuổi cao, mang thai hoặc suy giảm miễn dịch tăng nguy cơ Listeria monocytogenes. Hậu phẫu thần kinh, chấn thương sọ, shunt và rò DNT gợi ý tụ cầu/trực khuẩn gram âm bệnh viện.
Sinh lý bệnh
Vi khuẩn vào khoang dưới nhện kích hoạt viêm, tăng tính thấm hàng rào máu–não, phù và tăng ICP. Kháng sinh ly giải vi khuẩn có thể tăng viêm thoáng qua, là cơ sở dùng dexamethasone sớm.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ sáng, nôn và thay đổi ý thức; tam chứng có thể không đầy đủ. Red flags: GCS giảm, dấu khu trú, co giật mới, phù gai thị, ban xuất huyết không mất màu, sốc hoặc suy hô hấp.
Chẩn đoán
Lấy cấy máu và chọc dò DNT sớm: áp lực mở, tế bào, protein, glucose DNT cùng glucose máu, Gram, cấy và PCR. Không chụp CT thường quy trước chọc dò; CT trước nếu dấu khu trú mới, phù gai thị, giảm ý thức đáng kể, co giật mới hoặc nguy cơ khối choán chỗ. Không để CT hoặc chọc dò làm chậm kháng sinh [1,2].
Hoãn chọc dò khi hô hấp–tuần hoàn chưa ổn, nguy cơ thoát vị hoặc rối loạn đông máu đáng kể. Chẩn đoán phân biệt: viêm não, SAH, áp-xe, lao/nấm, viêm màng não do thuốc và carcinomatosis.
Điều trị
- Cách ly giọt bắn khi nghi não mô cầu; thông báo kiểm soát nhiễm/y tế dự phòng.
- Sau cấy máu, dùng ngay ceftriaxone/cefotaxime IV; thêm ampicillin/amoxicillin khi nguy cơ Listeria, thêm vancomycin nếu kháng phế cầu cephalosporin tại địa phương đáng kể. Hậu phẫu/shunt cần phác đồ bệnh viện và hội chẩn [1,2].
- Dexamethasone IV ngay trước hoặc cùng liều kháng sinh đầu; ngừng nếu DNT không phù hợp hoặc xác định tác nhân không hưởng lợi theo guideline [1].
- Thêm acyclovir nếu chưa loại trừ viêm não HSV. Xử trí sốc, co giật, hạ natri, suy hô hấp và tăng ICP.
Người tiếp xúc gần ca não mô cầu cần dự phòng hóa chất và đánh giá vaccine theo cơ quan y tế [2].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi ý thức, đồng tử, co giật, HA, natri và thận. Đánh giá thính lực, nhận thức và chức năng trước/sau xuất viện. Mọi nghi viêm màng não vi khuẩn cần nhập viện; ICU khi GCS giảm, sốc, co giật, suy hô hấp hoặc tăng ICP.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi nghi viêm màng não do vi khuẩn cần chuyển cấp cứu và nhập viện; ICU khi GCS giảm, sốc, co giật, suy hô hấp hoặc tăng ICP. Không trì hoãn kháng sinh trong lúc chờ chuyển.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không chờ đủ tam chứng kinh điển.
- Cấy máu và DNT sớm, nhưng kháng sinh không được trì hoãn.
- CT trước chọc dò chỉ khi có chỉ định.
- Dexamethasone trước/cùng liều kháng sinh đầu.
- Thêm phủ Listeria khi có nguy cơ.
- Nghĩ HSV nếu có viêm não/co giật/dấu thái dương.
- Não mô cầu cần cách ly và dự phòng người tiếp xúc.
Tài liệu tham khảo
- World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. Geneva: WHO; 2025. ISBN: 978-92-4-010804-2. https://www.who.int/publications/i/item/9789240108042
- National Institute for Health and Care Excellence. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NICE guideline NG240. Published March 19, 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng240