Viêm não cấp ở người lớn: chẩn đoán và điều trị kinh nghiệm
Định nghĩa và tổng quan
Viêm não là viêm nhu mô não gây thay đổi trạng thái tâm thần kéo dài kèm bằng chứng viêm thần kinh. HSV-1 là nguyên nhân có điều trị đặc hiệu quan trọng; acyclovir chậm làm xấu kết cục, vì vậy phải khởi ngay khi nghi ngờ [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân nhiễm gồm HSV, VZV, enterovirus, arbovirus và các tác nhân theo dịch tễ/miễn dịch. Nguyên nhân tự miễn, đặc biệt anti-NMDAR, có thể giống nhiễm trùng. Suy giảm miễn dịch mở rộng tác nhân CMV, HHV-6, nấm và ký sinh trùng.
Sinh lý bệnh
Virus xâm nhập và gây viêm/phù nhu mô; HSV thường ưu thế thái dương–trán, có thể hoại tử và xuất huyết. Kháng thể chống thụ thể bề mặt neuron gây rối loạn chức năng mạng lưới, biểu hiện tâm thần, co giật và rối loạn vận động.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Sốt, đau đầu, lú lẫn, thay đổi hành vi, suy giảm trí nhớ, co giật hoặc dấu khu trú. Red flags: GCS giảm, trạng thái động kinh, rối loạn hô hấp/tự chủ, tăng ICP, ban phỏng nước, suy giảm miễn dịch hoặc triệu chứng tâm thần tiến triển nhanh kèm loạn động.
Chẩn đoán
- MRI não có cản quang nhạy hơn CT; CT dùng khẩn để loại khối/xuất huyết và đánh giá an toàn chọc dò.
- DNT: áp lực, tế bào, protein, glucose, Gram/cấy, HSV-1/2 PCR, VZV PCR và xét nghiệm theo dịch tễ. HSV PCR âm sớm không loại trừ; nếu nghi cao, tiếp tục acyclovir và lặp DNT/PCR sau 3–7 ngày [1].
- EEG tìm co giật không co giật và tổn thương thái dương. Cấy máu, HIV, độc chất/chuyển hóa theo bối cảnh.
- Nếu nhiễm trùng không giải thích, xét nghiệm kháng thể tự miễn trong cả DNT và huyết thanh; tìm u có định hướng. Panel rộng không thay thế bệnh sử phơi nhiễm [1].
Chẩn đoán phân biệt gồm viêm màng não, sepsis-associated encephalopathy, độc chất, rối loạn điện giải, đột quỵ, u, PRES và rối loạn tâm thần nguyên phát.
Điều trị
- Acyclovir 10 mg/kg IV mỗi 8 giờ ngay khi nghi ngờ; chỉnh liều theo thận, truyền đủ dịch và theo dõi độc tính tinh thể thận [1]. Không chờ MRI, chọc dò hay PCR.
- Đồng thời điều trị viêm màng não do vi khuẩn nếu chưa loại trừ; corticosteroid chỉ theo chỉ định cụ thể.
- Kiểm soát đường thở, co giật, sốt, natri và ICP. Tránh dịch nhược trương.
- Viêm não tự miễn cần hội chẩn thần kinh sớm; sau khi lấy bệnh phẩm và đánh giá nhiễm trùng, điều trị miễn dịch và tìm/điều trị u theo chuyên khoa.
Thời gian acyclovir HSV thường 14–21 ngày, cá thể hóa theo miễn dịch, đáp ứng và DNT; VZV có thể cần chiến lược khác [1].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi ý thức, co giật/EEG, natri, thận và MRI khi không cải thiện. Di chứng trí nhớ, động kinh, hành vi và vận động thường cần phục hồi đa chuyên khoa. Mọi nghi viêm não cần nhập viện; ICU khi GCS giảm, co giật, rối loạn tự chủ, tăng ICP hoặc suy hô hấp.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi nghi viêm não cần nhập viện và hội chẩn thần kinh–truyền nhiễm. ICU khi GCS giảm, trạng thái động kinh, rối loạn tự chủ, tăng ICP hoặc suy hô hấp.
Các điểm thực hành quan trọng
- Khởi acyclovir ngay khi nghi HSV.
- HSV PCR âm rất sớm không đủ loại trừ.
- MRI nhạy hơn CT, nhưng không làm chậm điều trị.
- Ý thức không hồi phục cần EEG.
- Luôn xem xét viêm não tự miễn.
- Chỉnh acyclovir theo thận và bảo đảm đủ dịch.
- Phục hồi nhận thức–hành vi là phần thiết yếu sau cấp cứu.
Tài liệu tham khảo
- Bloch KC, Glaser C, Gaston D, Venkatesan A. State of the Art: Acute Encephalitis. Clin Infect Dis. 2023;77(5):e14-e33. doi:10.1093/cid/ciad306. PMID: 37485952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37485952/