Trạng thái động kinh: chẩn đoán và điều trị theo thời gian
Định nghĩa và tổng quan
Trạng thái động kinh co giật (convulsive status epilepticus, CSE) được xử trí khi cơn kéo dài ≥5 phút hoặc các cơn tái diễn không hồi phục ý thức giữa cơn. Chờ 30 phút làm tăng nguy cơ tổn thương não và kháng trị [1]. Trạng thái không co giật cần EEG để xác định.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ngừng/quên thuốc chống co giật, đột quỵ, nhiễm CNS, TBI, u, rượu/benzodiazepine cai, hạ đường huyết, rối loạn natri–calci, độc chất và sản giật là nguyên nhân quan trọng. Khởi phát mới ở người lớn luôn cần tìm nguyên nhân cấp.
Sinh lý bệnh
Hoạt động co giật kéo dài làm thất bại cơ chế ức chế GABA, tăng kích thích glutamate, toan, tăng thân nhiệt và tổn thương tế bào. Cơn càng lâu càng khó cắt bằng benzodiazepine.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Co cứng–co giật liên tục/tái diễn, tím, tăng tiết và hôn mê sau cơn. Red flags: cơn ≥5 phút, không tỉnh lại, suy hô hấp, sốt/cứng gáy, thai kỳ, chấn thương, thiếu hụt khu trú hoặc hạ đường huyết. Co giật đã ngừng nhưng ý thức không hồi phục cần nghĩ trạng thái không co giật và làm EEG.
Chẩn đoán
Điều trị và chẩn đoán song song: glucose tại giường, CBC, điện giải, calci, magnesi, thận–gan, khí máu, độc chất/nồng độ thuốc theo bối cảnh; beta-hCG khi phù hợp. CT cấp khi cơn đầu, chấn thương, khu trú, ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc không hồi phục. Chọc dò sau ổn định nếu nghi nhiễm CNS. EEG liên tục khi hôn mê dai dẳng, nghi trạng thái không co giật hoặc dùng thuốc mê.
Điều trị
0–5 phút
ABCDE, đặt tư thế an toàn, oxy nếu thiếu, hút đàm, đường truyền/IO và glucose. Nếu hạ đường huyết, glucose tĩnh mạch; thiamine không được làm chậm glucose.
5–10 phút: benzodiazepine đủ liều
Lorazepam 0,1 mg/kg IV (tối đa 4 mg), có thể lặp một lần; nếu chưa có đường truyền, midazolam 10 mg IM ở người lớn là lựa chọn hiệu quả. Không chia nhiều liều nhỏ dưới điều trị [1,2].
10–30 phút: thuốc hàng hai
Levetiracetam 60 mg/kg (tối đa 4.500 mg), fosphenytoin 20 mg PE/kg (tối đa 1.500 mg PE) hoặc valproate 40 mg/kg (tối đa 3.000 mg). Thử nghiệm ESETT cho thấy ba lựa chọn có hiệu quả tương tự, cắt cơn và cải thiện ý thức sau 60 phút ở khoảng một nửa người bệnh [2]. NICE lưu ý levetiracetam có thể nhanh dùng và ít tác dụng phụ hơn; tránh valproate trong thai kỳ/bệnh gan và thận trọng fosphenytoin ở bệnh dẫn truyền tim [1].
Kháng trị
Nếu còn cơn sau benzodiazepine + thuốc hàng hai: đặt nội khí quản, EEG liên tục và thuốc mê truyền (midazolam, propofol hoặc lựa chọn chuyên khoa) tại ICU; đồng thời điều trị nguyên nhân. Pyridoxine, magnesium sản giật, kháng độc hoặc liệu pháp viêm não tự miễn chỉ theo chỉ định.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi hô hấp, HA, ECG, nhiệt độ, CK, kali, thận và hít sặc/rhabdomyolysis. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân, tuổi và thời gian cơn. Mọi CSE cần cấp cứu/nhập viện; ICU nếu kháng trị, suy hô hấp, hôn mê hoặc cần EEG liên tục.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi trạng thái động kinh cần cấp cứu và nhập viện. Chuyển ICU thần kinh khi không đáp ứng thuốc hàng hai, cần đặt nội khí quản/thuốc mê, hôn mê dai dẳng hoặc cơ sở không có EEG liên tục.
Các điểm thực hành quan trọng
- Cơn ≥5 phút phải điều trị như trạng thái động kinh.
- Benzodiazepine đầu tay và phải đủ liều.
- Không chờ xét nghiệm mới cắt cơn.
- Levetiracetam, fosphenytoin và valproate có hiệu quả hàng hai tương tự.
- Không tỉnh sau hết co giật cần EEG.
- Trạng thái kháng trị cần ICU, đặt nội khí quản và thuốc mê.
- Luôn tìm và sửa nguyên nhân chuyển hóa/độc chất/nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo
- National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217. Updated January 30, 2025. https://www.nice.org.uk/guidance/ng217/chapter/7-Treating-status-epilepticus-repeated-or-cluster-seizures-and-prolonged-seizures
- Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795. PMID: 31774955. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31774955/