Xuất huyết dưới nhện do phình mạch: nhận diện và xử trí
Định nghĩa và tổng quan
Xuất huyết dưới nhện do phình mạch (aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH) là máu vào khoang dưới nhện sau vỡ túi phình. Nguy cơ tử vong/tàn tật cao do tái chảy máu, não úng thủy và thiếu máu não muộn; cần chuyển sớm đến trung tâm có thần kinh can thiệp và ngoại thần kinh [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp, hút thuốc, tiền sử gia đình và một số bệnh mô liên kết tăng nguy cơ phình/vỡ.
Sinh lý bệnh
Tăng áp lực nội sọ đột ngột giảm tưới máu não; các sản phẩm máu kích hoạt co mạch và rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu não muộn, thường trong 3–14 ngày.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau đầu sét đánh đạt cực đại trong vài giây–phút, có thể kèm nôn, cứng gáy, ngất, co giật hoặc dấu khu trú. Red flags: đau đầu “tồi tệ nhất”, đau khi gắng sức, giảm ý thức, liệt dây III, sốc thần kinh, phù phổi, loạn nhịp hoặc natri giảm.
Chẩn đoán
CT não không cản quang khẩn. Nếu CT âm nhưng nghi ngờ còn cao, đặc biệt >6 giờ từ khởi phát, thực hiện chọc dò DNT hoặc chiến lược CTA theo quy trình/chuyên gia; CTA xác định phình mạch, DSA khi CTA không kết luận hoặc để lập kế hoạch điều trị [1]. ECG, troponin, điện giải, CBC và đông máu đánh giá biến chứng/chống đông. Phân độ Hunt–Hess/WFNS và modified Fisher giúp giao tiếp nguy cơ nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng.
Điều trị
- ABC, giảm đau/chống nôn, đảo ngược chống đông và tránh dao động HA. Trước khi loại trừ túi phình, dùng thuốc tác dụng ngắn để ngăn tăng HA nặng nhưng tránh tụt; mục tiêu cụ thể cá thể hóa vì bằng chứng chưa xác định một ngưỡng tối ưu [1].
- Đóng túi phình bằng can thiệp nội mạch hoặc kẹp phẫu thuật càng sớm càng tốt, ưu tiên trong 24 giờ; lựa chọn bởi nhóm đa chuyên khoa [1].
- Nimodipine đường ruột 60 mg mỗi 4 giờ, thường 21 ngày, cải thiện kết cục; nếu tụt HA có thể chia liều/điều chỉnh thay vì ngừng tùy tiện [1].
- Dẫn lưu não thất cấp khi não úng thủy có triệu chứng. Duy trì euvolemia; không gây tăng thể tích dự phòng. Thiếu máu não muộn có triệu chứng sau khi túi phình đã xử trí: tối ưu thể tích và có thể nâng HA; ca dai dẳng cân nhắc can thiệp nội mạch [1].
- Không dùng statin hoặc magnesium tĩnh mạch thường quy để phòng thiếu máu não muộn [1].
Theo dõi và tiên lượng
ICU thần kinh theo dõi ý thức, dấu khu trú, HA, natri, nước tiểu, ECG/troponin và não úng thủy. TCD/CTA/CT perfusion hỗ trợ đánh giá thiếu máu muộn. Tái chảy máu, co giật, hạ natri, nhiễm trùng và huyết khối là biến chứng quan trọng.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi nghi aSAH cần cấp cứu và chuyển trung tâm có khả năng đóng túi phình; không trì hoãn ổn định ABC, kiểm soát HA và đảo ngược chống đông khi chờ chuyển.
Các điểm thực hành quan trọng
- Đau đầu sét đánh là SAH cho đến khi loại trừ.
- CT âm muộn không đủ loại trừ nếu nghi ngờ cao.
- Đóng túi phình ưu tiên trong 24 giờ.
- Nimodipine đường ruột cho hầu hết aSAH.
- Duy trì euvolemia, không tăng thể tích dự phòng.
- Theo dõi thiếu máu não muộn trong 3–14 ngày.
- Não úng thủy giảm ý thức cần dẫn lưu khẩn.
Tài liệu tham khảo
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. doi:10.1161/STR.0000000000000436. PMID: 37212182. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/