Xuất huyết não tự phát: chẩn đoán và xử trí cấp
Định nghĩa và tổng quan
Xuất huyết não tự phát (intracerebral hemorrhage, ICH) là chảy máu không do chấn thương vào nhu mô não, có thể lan vào não thất. Máu tụ có thể nở trong những giờ đầu; xử trí ưu tiên kiểm soát huyết áp, đảo ngược chống đông, phát hiện não úng thủy và hội chẩn ngoại thần kinh [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp gây xuất huyết sâu; bệnh mạch amyloid thường gây xuất huyết thùy ở người già. Các nguyên nhân khác gồm thuốc chống đông, dị dạng mạch, u, huyết khối tĩnh mạch não và rối loạn đông máu. Hút thuốc, rượu nặng và ICH trước đó tăng nguy cơ.
Sinh lý bệnh
Khối máu tụ gây tổn thương cơ học, phù quanh ổ và tăng áp lực nội sọ; nở máu tụ làm xấu nhanh. Xuất huyết não thất có thể gây não úng thủy tắc nghẽn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Thiếu hụt khu trú cấp, đau đầu, nôn, giảm ý thức, co giật hoặc tăng HA. Red flags: GCS giảm, đồng tử bất đối xứng, xấu thần kinh nhanh, xuất huyết hố sau, não úng thủy, đang dùng chống đông hoặc dấu thoát vị.
Chẩn đoán
CT không cản quang khẩn; lặp CT trong 6–24 giờ hoặc ngay khi xấu. CTA/CTV, MRI hay DSA được chọn theo tuổi, vị trí thùy/không điển hình và nghi dị dạng, u hoặc huyết khối. Làm CBC–tiểu cầu, PT/INR, aPTT, fibrinogen, thận–gan, đường huyết và nhóm máu. ICH score hỗ trợ phân tầng nhưng không được dùng đơn độc để giới hạn điều trị [1].
Điều trị
- ABC, đầu cao, điều trị sốt/hạ đường huyết và co giật lâm sàng; không dự phòng thuốc chống co giật thường quy nếu chưa có co giật [1,2].
- ICH nhẹ–vừa với SBP 150–220 mmHg: hạ êm xuống mục tiêu khoảng 140 và duy trì 130–150 mmHg là an toàn; tránh <130 mmHg. Cá thể hóa ở ICH lớn, cần phẫu thuật hoặc tăng ICP [1].
- Warfarin: ngừng thuốc, 4-factor PCC và vitamin K tĩnh mạch; dabigatran: idarucizumab; chất ức chế Xa: andexanet alfa nếu phù hợp hoặc 4F-PCC theo nguồn lực/phác đồ. Đảo ngược ngay, không chờ kết quả kéo dài khi tiền sử rõ [1].
- Không truyền tiểu cầu cho ICH do aspirin nếu không cần phẫu thuật cấp vì có thể gây hại; desmopressin còn chưa chắc lợi ích [1].
- Dẫn lưu não thất khi não úng thủy làm giảm ý thức. Xuất huyết tiểu não xấu thần kinh, chèn ép thân não, não úng thủy hoặc thể tích ≥15 mL cần mổ cấp cứu; chỉ định mổ trên lều cá thể hóa [1].
Dự phòng ép hơi ngắt quãng từ ngày chẩn đoán; heparin liều thấp có thể cân nhắc sau 24–48 giờ khi máu tụ ổn định [1].
Theo dõi, tiên lượng và nơi điều trị
Theo dõi thần kinh, HA, glucose, natri và CT khi thay đổi. Nuốt, vận động sớm an toàn và phục hồi đa chuyên khoa. Mọi ICH cần đơn vị đột quỵ/ICU thần kinh; chuyển nơi có ngoại thần kinh khi hố sau, não thất, não úng thủy, xấu nhanh hoặc nghi tổn thương mạch.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi ICH cần nhập đơn vị đột quỵ hoặc ICU thần kinh; chuyển trung tâm ngoại thần kinh khi xuất huyết hố sau, não thất, não úng thủy, hiệu ứng khối, xấu nhanh hoặc nghi tổn thương mạch cần can thiệp.
Các điểm thực hành quan trọng
- CT khẩn và lặp khi xấu thần kinh.
- Hạ HA sớm nhưng êm; tránh SBP <130 mmHg.
- Đảo ngược chống đông ngay.
- Không truyền tiểu cầu thường quy cho ICH liên quan aspirin.
- Co giật thì điều trị; không dự phòng thường quy.
- Não úng thủy giảm ý thức cần dẫn lưu não thất.
- ICH score không phải căn cứ duy nhất để giới hạn chăm sóc.
Tài liệu tham khảo
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. doi:10.1161/STR.0000000000000407. PMID: 35579034. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35579034/
- Frontera JA, Rayi A, Tesoro E, et al. Guidelines for Seizure Prophylaxis in Patients Hospitalized with Nontraumatic Intracerebral Hemorrhage. Neurocrit Care. 2025;42(1):1-21. doi:10.1007/s12028-024-02183-z. PMID: 39707127. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39707127/