Nhiễm khuẩn da và mô mềm: phân tầng và xử trí
Định nghĩa và tổng quan
Nhiễm khuẩn da và mô mềm (skin and soft-tissue infection, SSTI) trải từ chốc lở, viêm mô tế bào và áp-xe đến viêm cân mạc hoại tử. Câu hỏi thực hành quan trọng là: có mủ cần dẫn lưu, có nhiễm sâu cần mổ khẩn, và người bệnh có sepsis hay suy giảm miễn dịch không.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Viêm mô tế bào không mủ thường do liên cầu; tổn thương mủ thường liên quan Staphylococcus aureus. Vết cắn, phơi nhiễm nước, đái tháo đường, thiếu máu chi, phù bạch huyết, tiêm chích, phẫu thuật và giảm bạch cầu làm thay đổi tác nhân/nguy cơ. Nhiễm hoại tử có thể đa vi khuẩn hoặc do liên cầu nhóm A, MRSA, Clostridium, Vibrio hay Aeromonas [1].
Biểu hiện và red flags
Đỏ, nóng, đau, sưng; áp-xe có dao động hoặc mủ. Red flags của nhiễm sâu/hoại tử: đau vượt mức tổn thương da, tiến triển theo giờ, phù/đau vượt ranh giới đỏ, da cứng như gỗ, bóng nước, xuất huyết/hoại tử, giảm cảm giác, lép bép, độc tính toàn thân hoặc thất bại kháng sinh [1]. Không chờ có khí hay hoại tử mới hội chẩn mổ.
Chẩn đoán
Chẩn đoán chủ yếu lâm sàng; đánh dấu bờ tổn thương. Không cấy thường quy viêm mô tế bào da nguyên vẹn; cấy mủ khi áp-xe, bệnh nặng, tái phát hoặc nguy cơ tác nhân bất thường. Siêu âm giúp phát hiện ổ dịch. CT/MRI có thể hỗ trợ nhiễm sâu nhưng không được trì hoãn thám sát phẫu thuật nếu nghi hoại tử [1].
Chẩn đoán phân biệt: viêm da ứ trệ, huyết khối tĩnh mạch sâu, gout, viêm da tiếp xúc, côn trùng đốt, hội chứng Sweet và thiếu máu chi. Điểm LRINEC thấp không đủ loại trừ viêm cân mạc hoại tử.
Điều trị
| Hội chứng | Xử trí chính |
|---|---|
| Áp-xe đơn giản | Rạch dẫn lưu; thêm kháng sinh khi sepsis, lan rộng, suy giảm miễn dịch, nhiều ổ hoặc thất bại |
| Viêm mô tế bào không mủ | Phủ liên cầu/MSSA; đường uống nếu ổn; đánh giá lại 48–72 giờ |
| Nguy cơ MRSA | Chọn thuốc hoạt tính MRSA theo mức độ, thai kỳ, thận và kháng sinh đồ |
| Nghi nhiễm hoại tử | Ngoại khoa ngay + kháng sinh phổ rộng + hồi sức sepsis |
IDSA đề xuất điều trị kinh nghiệm nhiễm hoại tử bằng vancomycin hoặc linezolid phối hợp piperacillin–tazobactam/carbapenem, hoặc ceftriaxone + metronidazole; khi xác định liên cầu nhóm A dùng penicillin + clindamycin [1]. NICE khuyến nghị ưu tiên đường uống nếu không nặng, xem lại thuốc tĩnh mạch sau 48 giờ và thời gian 5–7 ngày cho đa số viêm mô tế bào không biến chứng [2]. Kiểm soát phù, nấm kẽ chân, loét và đường huyết để giảm tái phát.
Theo dõi và nơi điều trị
Đỏ có thể lan nhẹ trong 24–48 giờ đầu, nhưng đau/toàn trạng phải cải thiện. Đánh giá lại nếu xấu nhanh hoặc không cải thiện sau 2–3 ngày [2]. Nhập viện nếu sepsis, nghi hoại tử, tổn thương quanh mắt, bàn tay/sinh dục, thất bại đường uống, không dung nạp thuốc hoặc suy giảm miễn dịch. Viêm hoại tử cần mổ và ICU ngay.
Các điểm thực hành quan trọng
- Phân biệt mủ và không mủ.
- Áp-xe cần dẫn lưu; kháng sinh đơn thuần thường không đủ.
- Đau vượt mức là red flag quan trọng.
- Không để CT/MRI trì hoãn phẫu thuật nhiễm hoại tử.
- LRINEC thấp không loại trừ bệnh.
- Rà soát đường tĩnh mạch sau 48 giờ.
- Điều trị phù, kẽ chân và vết loét để giảm tái phát.
Tài liệu tham khảo
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu296. PMID: 24973422. https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
- National Institute for Health and Care Excellence. Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. NICE guideline NG141. Published September 27, 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng141