Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và xử trí ban đầu

Định nghĩa và tổng quan

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective endocarditis, IE) là nhiễm trùng nội tâm mạc, thường ở van tự nhiên/nhân tạo hoặc thiết bị tim. Bệnh ít gặp nhưng tử vong cao, biểu hiện đa dạng và cần nhóm đa chuyên khoa [1].

Nguyên nhân, nguy cơ và sinh lý bệnh

Tác nhân chủ yếu là tụ cầu, liên cầu và enterococci. Nguy cơ gồm van nhân tạo, IE trước đây, bệnh van/cardiopathy bẩm sinh, thiết bị tim, chạy thận, tiêm chích ma túy và thủ thuật/nhiễm khuẩn gây bacteremia. Tổn thương nội mô tạo huyết khối vô khuẩn; bacteremia bám vào tạo sùi, gây phá hủy van, áp-xe và thuyên tắc.

Biểu hiện và red flags

Sốt kéo dài, rét run, mệt, tiếng thổi mới, suy tim, đau lưng hoặc dấu thuyên tắc; các dấu ngoại biên kinh điển không nhạy. Red flags: phù phổi/sốc, block nhĩ–thất mới, bacteremia S. aureus, dấu thần kinh cấp, đau ngực/lách dữ dội, nhiễm trùng dai dẳng hoặc van nhân tạo/thiết bị.

Chẩn đoán

• Lấy 3 bộ cấy máu ngoại vi cách nhau trước kháng sinh nếu người bệnh ổn; không chờ nếu sepsis/sốc. Không lấy cấy chỉ qua catheter.
• Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) sớm; siêu âm qua thực quản (TEE) nếu TTE âm nhưng nghi ngờ cao, van nhân tạo/thiết bị hoặc cần đánh giá biến chứng. Lặp lại hình ảnh khi nghi ngờ còn cao [1].
• CT tim và FDG-PET/CT có vai trò đặc biệt ở van nhân tạo/thiết bị. MRI/CT não–bụng khi có biến chứng.
• Tiêu chuẩn Duke-ISCVID 2023 tích hợp cấy/vi sinh, siêu âm, CT tim, PET/CT và bằng chứng trong mổ; tiêu chuẩn hỗ trợ phân loại nhưng không thay thế quyết định lâm sàng [2].

IE cấy âm tính cần hỏi kháng sinh trước đó và phơi nhiễm; xét nghiệm có mục tiêu cho Coxiella burnetii, Bartonella và tác nhân khó nuôi cấy, tránh panel không định hướng.

Điều trị

Sau cấy máu, kháng sinh tĩnh mạch diệt khuẩn được chọn theo van tự nhiên/nhân tạo, thời điểm mắc, nguồn cộng đồng/bệnh viện và kháng thuốc địa phương; hội chẩn truyền nhiễm sớm. Khi có tác nhân, thu hẹp theo MIC và chức năng thận; liệu trình thường 4–6 tuần tùy tác nhân, van và phẫu thuật [1]. Không đưa một phác đồ kinh nghiệm duy nhất cho mọi ca.

Ba nhóm chỉ định phẫu thuật chính là: suy tim do rối loạn van; nhiễm trùng không kiểm soát (áp-xe, block mới, cấy còn dương tính, tác nhân khó trị); và phòng thuyên tắc ở sùi nguy cơ cao. Thời điểm cần nhóm nội tâm mạc quyết định, không chờ hết kháng sinh [1].

Không khởi chống đông/kháng tiểu cầu chỉ để phòng thuyên tắc IE. Đột quỵ, xuất huyết não và van cơ học cần thảo luận tim mạch–thần kinh cá thể hóa.

Theo dõi và nơi điều trị

Cấy máu lặp đến âm, theo dõi sốt, suy tim, dẫn truyền ECG, thận, độc tính thuốc và thuyên tắc. Siêu âm cuối điều trị làm mốc. Mọi IE xác định hoặc nghi ngờ cao cần nhập viện; chuyển trung tâm van tim có phẫu thuật khi van nhân tạo, suy tim, áp-xe, bacteremia dai dẳng, biến chứng thần kinh hoặc sùi lớn.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Cấy 3 bộ máu trước kháng sinh nếu ổn định.
2. TTE âm không loại trừ IE; TEE thường cần khi nghi ngờ cao.
3. S. aureus trong máu luôn đòi đánh giá IE nghiêm túc.
4. Block nhĩ–thất mới gợi ý áp-xe quanh van.
5. Thuốc và phẫu thuật là hai phần song song của điều trị.
6. Không dùng chống đông mới chỉ để ngừa thuyên tắc.
7. IE cần nhóm đa chuyên khoa và theo dõi sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193. PMID: 37622656. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/
2. Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. doi:10.1093/cid/ciad271. PMID: 37138445. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/