Viêm màng não cấp ở người lớn: nhận diện và điều trị khẩn
Định nghĩa và tổng quan
Viêm màng não là viêm các màng bao quanh não–tủy do vi khuẩn, virus, nấm hoặc nguyên nhân không nhiễm. Viêm màng não do vi khuẩn là cấp cứu: có thể tử vong trong 24 giờ và khoảng 1/5 người sống có biến chứng lâu dài [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ở người lớn, tác nhân cộng đồng quan trọng gồm Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis; nguy cơ Listeria monocytogenes tăng ở người cao tuổi, mang thai và suy giảm miễn dịch. Sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ hoặc có shunt cần nghĩ tụ cầu và trực khuẩn gram âm bệnh viện. Viêm não do HSV phải được xem xét khi có rối loạn hành vi, co giật hoặc tổn thương thùy thái dương.
Biểu hiện và red flags
Sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, nôn và thay đổi ý thức; bộ ba kinh điển có thể không đầy đủ. Red flags: GCS giảm, co giật mới, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị, ban xuất huyết không mất màu, sốc, suy hô hấp hoặc tiến triển nhanh.
Chẩn đoán
Lấy cấy máu và chọc dò dịch não tủy (DNT) sớm. Phân tích áp lực mở, tế bào và công thức, protein, glucose DNT đồng thời glucose máu, Gram, cấy và PCR theo bối cảnh. DNT vi khuẩn điển hình có bạch cầu đa nhân tăng, protein tăng và glucose thấp, nhưng kháng sinh trước đó hoặc suy giảm miễn dịch có thể làm biểu hiện không điển hình.
Không chụp CT thường quy trước chọc dò. Chụp trước khi chọc nếu có dấu gợi ý tăng áp lực nội sọ/tổn thương choán chỗ như dấu khu trú mới, phù gai thị, GCS giảm đáng kể, co giật mới hoặc suy giảm miễn dịch nặng; không để CT hay chọc dò làm chậm kháng sinh [1,2]. Hoãn chọc dò khi không ổn định hô hấp–tuần hoàn, nguy cơ tụt kẹt hoặc rối loạn đông máu đáng kể.
Điều trị
- Cách ly giọt bắn ngay khi nghi bệnh não mô cầu; thông báo kiểm soát nhiễm và y tế dự phòng.
- Sau cấy máu, dùng ngay ceftriaxone hoặc cefotaxime tĩnh mạch; thêm ampicillin/amoxicillin khi có nguy cơ Listeria, và thêm vancomycin nếu kháng phế cầu cephalosporin tại địa phương đáng kể. Điều chỉnh theo tuổi, miễn dịch, bối cảnh hậu phẫu và kháng sinh đồ [1,2].
- Dexamethasone tĩnh mạch nên dùng ngay trước hoặc cùng liều kháng sinh đầu trong viêm màng não do vi khuẩn nghi ngờ; xem xét ngừng khi DNT không phù hợp hoặc xác định tác nhân không hưởng lợi [1].
- Thêm acyclovir nếu không loại trừ viêm não HSV; chỉnh liều theo thận và bảo đảm đủ dịch.
- Xử trí co giật, hạ đường huyết, hạ natri, sốc và suy hô hấp; tránh hạ sốt hay truyền dịch làm trì hoãn điều trị căn nguyên.
Người tiếp xúc gần với ca não mô cầu cần dự phòng kháng sinh theo cơ quan y tế; người bệnh cần thuốc diệt mang trùng trước xuất viện nếu kháng sinh điều trị không bảo đảm tác dụng này [2].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi liên tục ý thức, đồng tử, co giật, huyết động, natri và chức năng thận. Đánh giá thính lực và di chứng nhận thức–thần kinh trước/sau xuất viện; phục hồi chức năng khi cần [1]. Chọc dò lại không thường quy, nhưng cân nhắc khi không đáp ứng, tác nhân kháng thuốc hoặc chẩn đoán chưa rõ.
Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa
Mọi nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn cần chuyển cấp cứu và nhập viện; ICU nếu GCS giảm, co giật, sốc, suy hô hấp hoặc tăng áp lực nội sọ. Hội chẩn truyền nhiễm, thần kinh và hồi sức sớm.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không chờ đủ tam chứng kinh điển.
- Cấy máu và DNT sớm, nhưng không trì hoãn kháng sinh.
- CT trước chọc dò chỉ khi có chỉ định.
- Dexamethasone dùng trước/cùng liều kháng sinh đầu.
- Thêm phủ Listeria khi có nguy cơ.
- Nghĩ HSV khi có viêm não, co giật hoặc triệu chứng thùy thái dương.
- Bảo đảm cách ly và dự phòng người tiếp xúc với não mô cầu.
Tài liệu tham khảo
- World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. Geneva: WHO; 2025. ISBN: 978-92-4-010804-2. https://www.who.int/publications/i/item/9789240108042
- National Institute for Health and Care Excellence. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NICE guideline NG240. Published March 19, 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng240