Viêm đường mật cấp: chẩn đoán, kháng sinh và dẫn lưu
Định nghĩa và tổng quan
Viêm đường mật cấp là nhiễm khuẩn đường mật thường xảy ra trên nền tắc nghẽn. Áp lực trong đường mật tăng thúc đẩy vi khuẩn/nội độc tố vào tuần hoàn; vì vậy kháng sinh đơn thuần có thể thất bại nếu chưa giải áp.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Sỏi ống mật chủ là nguyên nhân thường gặp; các nguyên nhân khác gồm u, hẹp lành tính, stent tắc và biến chứng sau can thiệp. Nguy cơ nặng tăng ở người già, suy giảm miễn dịch, tắc ác tính, có stent, nhiễm bệnh viện và suy cơ quan.
Biểu hiện và red flags
Tam chứng Charcot (sốt, đau hạ sườn phải, vàng da) đặc hiệu nhưng không đủ nhạy. Red flags: tụt huyết áp, lú lẫn, lactate tăng, thiểu niệu, giảm tiểu cầu, thiếu oxy hoặc đau bụng kèm dấu phúc mạc.
Chẩn đoán
TG18 chia tiêu chí thành: A—viêm hệ thống; B—ứ mật; C—hình ảnh giãn đường mật hoặc thấy nguyên nhân. Chẩn đoán nghi ngờ khi có A + (B hoặc C), xác định khi có A + B + C [1]. Làm CBC, CRP, bilirubin, men gan, thận, đông máu, lactate và cấy máu trước kháng sinh nếu không trì hoãn.
Siêu âm là hình ảnh đầu tay; MRCP hoặc EUS hữu ích nếu nghi sỏi nhưng siêu âm chưa xác định. CT đánh giá biến chứng/nguyên nhân khác. ERCP vừa chẩn đoán vừa điều trị, không dùng chỉ để chẩn đoán khi xét nghiệm không xâm lấn đủ.
TG18 xếp độ III khi có suy ít nhất một cơ quan; độ II khi có ít nhất 2 yếu tố: bạch cầu >12 hoặc <4 G/L, sốt ≥39°C, tuổi ≥75, bilirubin toàn phần ≥5 mg/dL hoặc giảm albumin theo ngưỡng quy định [1].
Điều trị
- Hồi sức sepsis, giảm đau, điều chỉnh đông máu và dùng kháng sinh sớm phủ Enterobacterales; thêm kỵ khí/Enterococcus theo giải phẫu, bệnh viện, stent và mức độ nặng. Lựa chọn theo kháng sinh đồ địa phương và chức năng thận.
- ERCP được ưu tiên hơn dẫn lưu qua da. ASGE gợi ý giải áp trong vòng 48 giờ; cấp cứu sớm hơn khi sốc hoặc xấu dù hồi sức. Nếu ổn, có thể kết hợp giải áp với lấy sỏi/cắt cơ vòng; nếu quá không ổn định, chỉ dẫn lưu để rút ngắn thủ thuật [2].
- Nếu ERCP thất bại hoặc giải phẫu thay đổi, cân nhắc dẫn lưu qua da, EUS-guided hoặc phẫu thuật tại trung tâm chuyên sâu.
Sau kiểm soát nguồn, thu hẹp kháng sinh theo cấy và đáp ứng; thời gian thường ngắn, nhưng cá thể hóa nếu còn tắc, áp-xe gan, bacteremia dai dẳng hoặc kiểm soát nguồn chưa đủ.
Theo dõi và nơi điều trị
Theo dõi huyết động, ý thức, nước tiểu, bilirubin, thận, tiểu cầu/lactate. Không giảm sốt hoặc bilirubin, cấy máu còn dương tính hay sepsis dai dẳng gợi ý dẫn lưu chưa đủ hoặc stent còn tắc. Nhập viện mọi trường hợp nghi viêm đường mật; ICU nếu độ III/sốc, và chuyển sớm nơi có ERCP.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không đòi đủ tam chứng Charcot mới chẩn đoán.
- Dùng cấu trúc A–B–C của TG18.
- Kháng sinh không thay thế giải áp đường mật.
- ERCP là phương pháp kiểm soát nguồn ưu tiên.
- Sốc cần dẫn lưu khẩn hơn mốc 48 giờ.
- Người quá không ổn định chỉ nên giải áp trước.
- Sepsis dai dẳng phải nghĩ dẫn lưu không đủ hoặc thiết bị tắc.
Tài liệu tham khảo
- Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30. doi:10.1002/jhbp.512. PMID: 29032610. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29032610/
- Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021;94(2):207-221.e14. doi:10.1016/j.gie.2020.12.032. PMID: 34023065. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/