NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Nhiễm khuẩn

Viêm phổi cộng đồng nặng: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là nhiễm trùng nhu mô phổi mắc ngoài bệnh viện. CAP nặng theo ATS/IDSA khi có 1 tiêu chuẩn chính (cần thông khí cơ học hoặc sốc cần vận mạch) hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ [1]. Chẩn đo

THỜI GIAN ĐỌC
4phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH4 phút đọc

Viêm phổi cộng đồng nặng: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Định nghĩa và tổng quan

Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là nhiễm trùng nhu mô phổi mắc ngoài bệnh viện. CAP nặng theo ATS/IDSA khi có 1 tiêu chuẩn chính (cần thông khí cơ học hoặc sốc cần vận mạch) hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ [1]. Chẩn đoán cần hội chứng lâm sàng tương thích và thâm nhiễm mới trên hình ảnh; không dùng CRP/procalcitonin đơn độc để loại trừ.

Nguyên nhân, nguy cơ và sinh lý bệnh

Tác nhân thường gặp gồm Streptococcus pneumoniae, virus hô hấp, Haemophilus influenzae và vi khuẩn không điển hình. Chỉ mở rộng MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa khi có yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địa phương, đặc biệt tiền sử phân lập hoặc nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch gần đây [1]. Tuổi cao, bệnh tim–phổi, suy giảm miễn dịch, hít sặc và chậm kháng sinh làm tăng nguy cơ nặng.

Biểu hiện và red flags

Sốt, ho, đàm, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi; người già có thể chỉ lú lẫn hoặc suy chức năng. Red flags: SpO₂ thấp/tăng nhu cầu oxy, thở ≥30/phút, tụt huyết áp, lú lẫn, thiểu niệu, toan/lactate tăng, tổn thương nhiều thùy hoặc xấu nhanh.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn phụ ATS/IDSA gồm thở ≥30/phút; PaO₂/FiO₂ ≤250; thâm nhiễm nhiều thùy; lú lẫn; BUN ≥20 mg/dL; bạch cầu <4.000/mm³; tiểu cầu <100.000/mm³; nhiệt độ trung tâm <36°C; hoặc tụt huyết áp cần hồi sức dịch tích cực [1].

Làm X-quang; CT/siêu âm khi X-quang không rõ hoặc nghi biến chứng. CAP nặng cần cấy máu, cấy dịch hô hấp, xét nghiệm virus và kháng nguyên niệu phế cầu/Legionella theo bối cảnh [1,2]. Đánh giá tràn dịch, áp-xe, PE, phù phổi, ARDS và lao.

Điều trị

  • Oxy, dịch thận trọng, dự phòng huyết khối và hỗ trợ hô hấp. Đặt nội khí quản sớm nếu kiệt sức, rối loạn ý thức hoặc oxy hóa thất bại.
  • CAP nặng không có nguy cơ MRSA/Pseudomonas: beta-lactam (ví dụ ceftriaxone 1–2 g tĩnh mạch mỗi ngày hoặc ampicillin–sulbactam) phối hợp azithromycin 500 mg/ngày; fluoroquinolone hô hấp là lựa chọn phối hợp thay thế [1]. Điều chỉnh dị ứng, thận và kháng sinh đồ địa phương.
  • Thêm vancomycin hoặc linezolid khi nguy cơ MRSA; dùng beta-lactam kháng Pseudomonas khi có nguy cơ trực khuẩn này, rồi thu hẹp sớm theo vi sinh [1].
  • Không dùng corticosteroid thường quy cho CAP không nặng. Hướng dẫn ATS 2026 gợi ý corticosteroid toàn thân cho CAP nặng, trừ viêm phổi cúm; quyết định cần cân nhắc tăng đường huyết, xuất huyết và bội nhiễm, đồng thời hydrocortisone vẫn có chỉ định riêng trong sốc nhiễm khuẩn kháng vận mạch [3].

Thời gian điều trị dựa trên ổn định lâm sàng; tối thiểu 5 ngày trong khuyến cáo 2019, thường dài hơn ở CAP nặng, MRSA/Pseudomonas, áp-xe hoặc biến chứng [1].

Theo dõi và nơi điều trị

Theo dõi hô hấp, huyết động, ý thức, nước tiểu và đáp ứng sau 24–48 giờ. Không cải thiện cần xem lại tác nhân kháng thuốc, biến chứng, chẩn đoán khác hoặc nguồn ngoài phổi. Mọi CAP đạt tiêu chuẩn nặng, suy hô hấp, sốc hoặc xấu nhanh cần ICU.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. CAP nặng = 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥3 tiêu chuẩn phụ ATS/IDSA.
  2. Lấy bệnh phẩm sớm nhưng không trì hoãn kháng sinh.
  3. Không phủ MRSA/Pseudomonas thường quy nếu không có nguy cơ.
  4. Beta-lactam + macrolide là phác đồ kinh nghiệm chuẩn thường dùng.
  5. Procalcitonin thấp không đủ để trì hoãn kháng sinh khi CAP được xác nhận.
  6. Đánh giá ổn định lâm sàng và thu hẹp thuốc mỗi ngày.
  7. Corticosteroid trong CAP nặng là khuyến cáo mới có điều kiện; tránh trong viêm phổi cúm.

Tài liệu tham khảo

  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID: 31573350. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/
  2. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia: diagnosis and management. NICE guideline NG250. Published September 2, 2025. https://www.nice.org.uk/guidance/ng250
  3. Jones BE, Liang SY, Waterer GW, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026;212(1):24-44. doi:10.1164/rccm.202507-1692ST. PMID: 40679934. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/