Sốc nhiễm khuẩn: hồi sức huyết động và kiểm soát nguồn
Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng
Sốc nhiễm khuẩn là phân nhóm sepsis có rối loạn tuần hoàn–chuyển hóa nặng. Theo Sepsis-3, chẩn đoán khi cần vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và lactate >2 mmol/L dù đã hồi sức thể tích thích hợp, không do giảm thể tích đơn thuần [1]. Không nên chờ đủ hai tiêu chí mới bắt đầu hồi sức.
Sinh lý bệnh
Giãn mạch, tăng tính thấm, giảm đáp ứng catecholamine, rối loạn vi tuần hoàn và có thể suy cơ tim do sepsis cùng gây giảm tưới máu.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Da có thể ấm lúc đầu rồi lạnh; dấu hiệu gồm tụt huyết áp, mạch nhanh, CRT kéo dài, thiểu niệu, lú lẫn, lactate tăng và toan. Red flags gồm tụt áp nhanh, ban xuất huyết, thiếu máu chi, loạn nhịp, phù phổi sau dịch, vô niệu hoặc suy đa cơ quan.
Chẩn đoán
- Xác nhận nhiễm khuẩn và rối loạn cơ quan; cấy máu/bệnh phẩm trước kháng sinh nếu không trì hoãn.
- Siêu âm tại giường đánh giá chức năng thất, tắc nghẽn và dung nạp dịch; loại trừ xuất huyết, sốc tim, PE, chèn ép tim và phản vệ.
- Lactate hỗ trợ phân tầng và theo dõi nhưng không đặc hiệu; diễn giải cùng CRT, nước tiểu, ý thức và chức năng gan–thận.
Điều trị
Hồi sức ban đầu
- Kháng sinh phổ phù hợp ngay, lý tưởng trong 1 giờ, đồng thời tìm và kiểm soát nguồn [2].
- Dùng tinh thể cân bằng; chia bolus nhỏ và đánh giá lại. SSC gợi ý tối thiểu 30 mL/kg trong 3 giờ đầu cho giảm tưới máu/sốc, nhưng chất lượng bằng chứng thấp và phải giảm tốc độ khi suy tim, suy thận hoặc sung huyết [2].
- Norepinephrine là vận mạch đầu tay; có thể khởi qua tĩnh mạch ngoại biên lớn, gần trung tâm trong thời gian ngắn với theo dõi vị trí, thay vì trì hoãn chờ catheter trung tâm [2].
Mục tiêu và thuốc bổ sung
Mục tiêu MAP khởi đầu 65 mmHg cho đa số người lớn; cá thể hóa cao hơn nếu tăng huyết áp mạn và tưới máu chưa đủ. Thêm vasopressin thay vì chỉ tăng norepinephrine; thêm epinephrine nếu vẫn không đạt mục tiêu. Nếu giảm cung lượng dai dẳng, cân nhắc dobutamine hoặc epinephrine sau khi tối ưu thể tích và MAP [2]. Hydrocortisone tĩnh mạch 200 mg/ngày thường được cân nhắc khi vẫn cần vận mạch; SSC gợi ý bắt đầu khi nhu cầu norepinephrine/epinephrine ≥0,25 microgam/kg/phút trong ít nhất 4 giờ [2].
Không dùng bicarbonate chỉ để cải thiện huyết động trong toan lactic nếu pH ≥7,15; có thể cân nhắc ở pH ≤7,2 kèm AKI nặng. Kiểm soát đường huyết với mục tiêu thường 144–180 mg/dL sau khi bắt đầu insulin ở glucose ≥180 mg/dL [2].
Theo dõi và tiên lượng
Đánh giá 15–30 phút khi chưa ổn: MAP, CRT, ý thức, nước tiểu, lactate theo xu hướng, phổi, loạn nhịp và liều vận mạch. Kiểm tra lại nguồn nhiễm và khả năng kháng thuốc nếu sốc không cải thiện. Biến chứng gồm DIC, ARDS, AKI, thiếu máu chi–ruột, suy tim và hoại tử do vận mạch.
Khi nào cần ICU/chuyển tuyến
Mọi sốc nhiễm khuẩn cần ICU. Chuyển đến nơi có can thiệp kiểm soát nguồn, lọc máu và hỗ trợ hô hấp–tuần hoàn khi cơ sở hiện tại không đáp ứng; không trì hoãn hồi sức trong lúc chờ chuyển.
Các điểm thực hành quan trọng
- Bắt đầu hồi sức trước khi đủ tiêu chí Sepsis-3.
- Kháng sinh và kiểm soát nguồn phải diễn ra song song.
- Norepinephrine đầu tay; MAP ban đầu 65 mmHg.
- Truyền dịch từng bước và đánh giá đáp ứng động.
- Có thể khởi vận mạch ngoại biên an toàn trong thời gian ngắn nếu theo dõi đúng.
- Lactate không thay thế khám tưới máu.
- Sốc dai dẳng phải nghĩ đến nguồn chưa kiểm soát, kháng thuốc hoặc cơ chế sốc phối hợp.
Tài liệu tham khảo
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. PMID: 26903338. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903338/
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y. PMID: 34599691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/