NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Nhiễm khuẩn

Nhiễm nấm xâm lấn ở người lớn: nhận diện, chẩn đoán và điều trị ban đầu

Nhiễm nấm xâm lấn là nấm xâm nhập máu hoặc mô sâu. Trong ICU, quan trọng nhất là candidemia/candidiasis xâm lấn; aspergillosis xâm lấn nổi bật ở giảm bạch cầu, ghép tạng/tế bào gốc và dùng corticosteroid. Nuôi cấy Candida từ đàm hoặc nước t

THỜI GIAN ĐỌC
4phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH4 phút đọc

Nhiễm nấm xâm lấn ở người lớn: nhận diện, chẩn đoán và điều trị ban đầu

Định nghĩa và tổng quan

Nhiễm nấm xâm lấn là nấm xâm nhập máu hoặc mô sâu. Trong ICU, quan trọng nhất là candidemia/candidiasis xâm lấn; aspergillosis xâm lấn nổi bật ở giảm bạch cầu, ghép tạng/tế bào gốc và dùng corticosteroid. Nuôi cấy Candida từ đàm hoặc nước tiểu thường là định cư, không tự chứng minh bệnh xâm lấn [1].

Yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh

Candida: phẫu thuật bụng/rò miệng nối, dinh dưỡng tĩnh mạch, CVC, kháng sinh phổ rộng, lọc máu, viêm tụy hoại tử, giảm bạch cầu và nằm ICU kéo dài. Aspergillus: giảm bạch cầu kéo dài, bệnh huyết học, ghép, corticosteroid/ức chế miễn dịch; cũng có thể gặp sau cúm hoặc COVID-19 nặng. Xâm nhập qua niêm mạc/thiết bị và biofilm gây fungemia; Aspergillus xâm lấn mạch gây nhồi máu và xuất huyết.

Biểu hiện và red flags

Sốt/sepsis không đáp ứng kháng sinh, tổn thương da dạng nốt, đau hạ sườn, giảm thị lực hoặc suy cơ quan. Aspergillosis phổi có sốt, ho, đau ngực, ho ra máu và nốt/hang trên CT. Red flags: sốc, giảm bạch cầu, ho ra máu, dấu thần kinh, Candida trong máu, tổn thương mắt hoặc nghi nhiễm thiết bị/prosthesis.

Chẩn đoán

  • Lấy cấy máu đủ thể tích; định danh loài và thử nhạy cảm azole, cân nhắc echinocandin theo loài/phơi nhiễm [1,2].
  • Beta-D-glucan hỗ trợ nhưng không đặc hiệu và có dương tính giả; kết quả âm không loại trừ mọi bệnh.
  • Nghi aspergillosis: CT ngực sớm, galactomannan huyết thanh/BAL ở quần thể phù hợp, soi–cấy/PCR nếu có. Không dựa vào cấy đàm đơn độc.
  • Tìm nguồn sâu bằng hình ảnh định hướng. Khám mắt không nhất thiết thường quy cho mọi candidemia theo mọi guideline; ưu tiên khi có triệu chứng thị giác, không thể khai thác, cấy dai dẳng hoặc nguy cơ cao, phối hợp chuyên khoa [2].

Điều trị

Candidemia/candidiasis xâm lấn

Echinocandin là điều trị đầu tay cho đa số người lớn nặng: micafungin 100 mg/ngày, anidulafungin 200 mg liều nạp rồi 100 mg/ngày, hoặc caspofungin 70 mg nạp rồi 50 mg/ngày [1,2]. Fluconazole có thể dùng ở người ổn định, ít nguy cơ kháng azole. Chuyển từ echinocandin sang fluconazole thường sau 5–7 ngày khi ổn, chủng nhạy và cấy máu đã âm [1].

Rút CVC sớm nếu được xem là nguồn và có thể rút an toàn. Cấy máu mỗi ngày hoặc cách ngày đến âm. Candidemia không biến chứng điều trị ít nhất 14 ngày sau cấy âm đầu tiên và hết triệu chứng; ổ sâu cần lâu hơn [1].

Aspergillosis xâm lấn

Khởi trị sớm khi nghi ngờ cao; voriconazole hoặc isavuconazole là lựa chọn đầu tay thường dùng, liposomal amphotericin B là thay thế trong bối cảnh phù hợp [3]. Cần quản lý tương tác, độc tính gan, QT và theo dõi nồng độ voriconazole khi khả thi; giảm ức chế miễn dịch nếu an toàn.

Điều trị kinh nghiệm chống nấm không áp dụng cho mọi sốt ICU; quyết định dựa nguy cơ, biomarker, hình ảnh, vi sinh và diễn tiến, kèm hội chẩn truyền nhiễm.

Theo dõi, tiên lượng và nơi điều trị

Theo dõi cấy máu, gan–thận, điện giải, tương tác thuốc, tổn thương mắt/thần kinh và kiểm soát nguồn. Candidemia, nghi aspergillosis xâm lấn hoặc sepsis không rõ ổ ở người nguy cơ cao cần nhập viện; ICU nếu sốc/suy hô hấp. Hội chẩn huyết học, mắt, ngoại khoa hoặc dược lâm sàng theo cơ quan và thuốc.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Candida trong máu không bao giờ xem là “tạp nhiễm”.
  2. Candida trong đàm thường là định cư.
  3. Echinocandin là đầu tay cho candidemia nặng.
  4. Cấy lặp đến âm và tính 14 ngày từ lúc cấy âm trong ca không biến chứng.
  5. Rút CVC nguồn khi có thể.
  6. CT và galactomannan hỗ trợ chẩn đoán aspergillosis ở đúng quần thể.
  7. Kiểm tra tương tác và độc tính thuốc chống nấm mỗi ngày.

Tài liệu tham khảo

  1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933. PMID: 26679628. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26679628/
  2. Cornely OA, Sprute R, Bassetti M, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25(5):e280-e293. doi:10.1016/S1473-3099(24)00749-7. PMID: 39956121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39956121/
  3. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326. PMID: 27365388. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27365388/