Bóc tách động mạch chủ cấp: chẩn đoán hình ảnh, chống xung lực và chuyển phẫu thuật
Định nghĩa và tổng quan
Bóc tách động mạch chủ là rách lớp nội mạc cho máu đi vào thành mạch tạo lòng giả; thuộc hội chứng động mạch chủ cấp cùng tụ máu trong thành và loét xuyên thành. Stanford A liên quan động mạch chủ lên; type B không liên quan đoạn lên. Type A là cấp cứu phẫu thuật [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp là nguy cơ thường gặp. Nguy cơ khác: phình động mạch chủ, van hai lá, Marfan/Loeys–Dietz, tiền sử gia đình, thai kỳ, cocaine, viêm mạch và thủ thuật tim–mạch.
Sinh lý bệnh
Ứng suất thành mạch gây rách và lan dọc động mạch chủ, có thể làm vỡ, hở van chủ, chèn ép tim hoặc thiếu máu não, vành, tạng, thận hay chi. Điều trị “chống xung lực” giảm nhịp, huyết áp và dP/dt để hạn chế lan.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau ngực/lưng đột ngột, dữ dội, đạt cực đại ngay; có thể ngất, đột quỵ, đau bụng, thiếu máu chi hoặc suy tim. Red flags: chênh mạch/huyết áp, thiếu máu thần kinh, tiếng thổi hở chủ mới, sốc, dịch màng tim, đau di chuyển và hội chứng mô liên kết. Không có chênh mạch không loại trừ.
Chẩn đoán
ABCDE, đo hai tay, ECG, CBC, creatinine–điện giải, troponin, nhóm máu và đông máu. CTA từ ngực qua chậu là lựa chọn thường dùng ở người ổn định; TEE tại giường/phòng mổ khi bất ổn hoặc không thể CT; MRI hiếm dùng trong cấp cứu [1].
X-quang trung thất rộng không đủ nhạy để loại trừ. Điểm nguy cơ bóc tách và D-dimer có thể hỗ trợ trong nhóm xác suất thấp–trung bình theo quy trình, nhưng không trì hoãn hình ảnh khi nghi ngờ cao. Phân biệt ACS, PE, pericarditis, tràn khí và đau cơ xương. Tránh chống đông/tiêu sợi huyết khi chưa loại trừ ở ca gợi ý.
Điều trị
- Gọi phẫu thuật tim/mạch máu và chuyển trung tâm động mạch chủ ngay; monitor, động mạch xâm lấn, hai đường truyền, nhóm máu.
- Giảm đau opioid chuẩn độ.
- Esmolol hoặc labetalol IV trước để mục tiêu HR 60–80/phút; SBP <120 mmHg hoặc thấp nhất vẫn duy trì tưới máu. Nếu còn tăng áp sau beta-blocker, thêm nicardipine/clevidipine hoặc giãn mạch khác [1]. Không dùng giãn mạch trước kiểm soát nhịp vì tăng phản xạ dP/dt.
- Type A: phẫu thuật cấp cứu. Type B không biến chứng: điều trị nội khoa và theo dõi ICU; type B có vỡ, giảm tưới máu, đau/tăng HA kháng trị hoặc tiến triển cần can thiệp, thường TEVAR nếu giải phẫu phù hợp [1].
Khi sốc, mục tiêu huyết áp phải cá thể hóa để duy trì tưới máu; dịch/máu và vận mạch chỉ là cầu nối đến kiểm soát nguồn.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi thần kinh, mạch chi, nước tiểu, lactate, đau và hở chủ/chèn ép. Sau điều trị cần CT/MRI sau 1, 6 và 12 tháng rồi hằng năm nếu ổn định [1]. Kiểm soát huyết áp suốt đời, beta-blocker nếu dung nạp và tư vấn gia đình/di truyền khi phù hợp.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi nghi ngờ hội chứng động mạch chủ cấp cần cấp cứu, ICU và hội chẩn phẫu thuật ngay; không tự lái hoặc theo dõi ngoại trú.
Các điểm thực hành quan trọng
- Đau đạt cực đại ngay lúc khởi phát là gợi ý quan trọng.
- ECG/troponin bất thường không loại trừ bóc tách.
- CTA là lựa chọn thường dùng; TEE khi bất ổn.
- Beta-blocker trước thuốc giãn mạch.
- Type A cần phẫu thuật cấp cứu.
- Type B biến chứng cần can thiệp khẩn.
- Không cho tiêu sợi huyết khi còn nghi bóc tách.
- Theo dõi hình ảnh và huyết áp suốt đời.
Tài liệu tham khảo
- Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106. PMID: 36322642. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36322642/