Loạn nhịp nhanh có mạch ở người lớn: phân loại ECG và xử trí theo huyết động
Định nghĩa và tổng quan
Loạn nhịp nhanh có mạch thường được xem xét khi nhịp ≥150/phút, nhưng mức nguy hiểm do huyết động và cơ chế quyết định. Bước đầu tiên là xác định nhịp nhanh có gây tụt huyết áp, rối loạn ý thức, sốc, đau ngực thiếu máu hoặc suy tim cấp hay không [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
SVT do vào lại, rung/cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, VT đơn dạng/đa dạng và nhịp nhanh do tiền kích thích. Yếu tố thúc đẩy: thiếu oxy, sốt/sepsis, thiếu máu, giảm thể tích, ACS, suy tim, rối loạn K/Mg, cường giáp, thuốc và chất kích thích.
Sinh lý bệnh
Nhịp quá nhanh rút ngắn tâm trương, giảm đổ đầy và tưới máu vành, đồng thời tăng nhu cầu oxy. QRS rộng có thể do nguồn gốc thất, dẫn truyền lệch hướng hoặc tiền kích thích; khi không chắc, xử trí như VT là an toàn hơn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Hồi hộp, đau ngực, khó thở, choáng/ngất. Không ổn định: tụt huyết áp, rối loạn ý thức, dấu sốc, đau ngực thiếu máu hoặc suy tim cấp do nhịp [1]. VT đa dạng, QTc >500 ms, tiền kích thích với rung nhĩ và tiền sử bệnh tim cấu trúc là nguy cơ cao.
Chẩn đoán
ABCDE, monitor, IV, ECG 12 chuyển đạo nếu không trì hoãn điều trị. Đánh giá QRS hẹp/rộng, đều/không đều, sóng P và QT; so ECG cũ. Xét nghiệm K, Mg, glucose, thận, troponin và TSH theo bệnh cảnh. Phân biệt nhịp xoang đáp ứng với sepsis/PE/giảm thể tích—không sốc điện nhịp xoang chỉ vì nhanh.
Điều trị
Không ổn định
Chuyển nhịp đồng bộ ngay, an thần nếu không làm chậm can thiệp. Nhịp nhanh đa dạng hoặc không thể đồng bộ được xử trí như VF bằng sốc không đồng bộ [1].
Ổn định
- QRS hẹp đều: nghiệm pháp Valsalva cải biên; adenosine 6 mg IV nhanh, sau đó 12 mg nếu cần. Tránh adenosine trong nhịp không đều hoặc nghi rung nhĩ tiền kích thích [1].
- Rung/cuồng nhĩ: kiểm soát tần số bằng beta-blocker hoặc diltiazem/verapamil khi phù hợp; tránh nondihydropyridine CCB ở suy HFrEF mất bù. Đánh giá thời gian khởi phát và chống đông trước chuyển nhịp không khẩn [2].
- QRS rộng đều: coi như VT; có thể dùng procainamide, amiodarone hoặc sotalol theo chống chỉ định và quy trình. Hội chẩn tim mạch.
- Torsades do QT dài: magnesium sulfate 2 g IV, sửa K/Mg, ngừng thuốc kéo dài QT; tăng nhịp/pacing khi phụ thuộc nhịp chậm.
Không dùng thuốc chẹn nút AV (adenosine, beta-blocker, diltiazem, verapamil, digoxin) trong rung nhĩ tiền kích thích vì có thể thúc đẩy VF.
Theo dõi và tiên lượng
Monitor liên tục, ECG sau chuyển nhịp, điện giải và nguyên nhân thúc đẩy. Tái phát, syncope, VT hoặc bệnh tim cấu trúc cần siêu âm, Holter và điện sinh lý. Tiên lượng tùy cơ chế; VT trong bệnh tim cấu trúc có nguy cơ tử vong đột ngột.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi bất ổn, VT, QRS rộng chưa rõ, syncope, ACS/suy tim, QT dài hoặc tái phát. Chuyển điện sinh lý khi SVT tái diễn, WPW, VT hoặc cân nhắc ablation/ICD.
Các điểm thực hành quan trọng
- Điều trị theo huyết động trước khi gọi tên nhịp hoàn hảo.
- Bất ổn do nhịp → chuyển nhịp đồng bộ ngay.
- QRS rộng chưa rõ → xem như VT.
- Adenosine chỉ cho nhịp đều, thường QRS hẹp.
- Không chẹn nút AV trong rung nhĩ tiền kích thích.
- Torsades: magnesium và sửa nguyên nhân kéo dài QT.
- Luôn điều trị sepsis, thiếu oxy, giảm thể tích hoặc PE gây nhịp xoang nhanh.
Tài liệu tham khảo
- Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S538-S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376. PMID: 41122884. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193. PMID: 38033089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/