Chèn ép tim: nhận diện siêu âm, ổn định tạm thời và dẫn lưu cấp cứu

Định nghĩa và tổng quan

Chèn ép tim là suy tuần hoàn do áp lực màng tim làm hạn chế đổ đầy tim. Mức nguy hiểm phụ thuộc tốc độ tích tụ hơn thể tích tuyệt đối; lượng dịch nhỏ tích tụ nhanh có thể gây sốc. Đây là chẩn đoán lâm sàng–huyết động được hỗ trợ bởi siêu âm, không phải chỉ là “tràn dịch nhiều” [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Ác tính, viêm/nhiễm trùng, lao, urê huyết, sau nhồi máu hoặc thủ thuật tim, chấn thương, bóc tách động mạch chủ và chống đông. Máu màng tim do chấn thương hoặc thủng tim thường diễn tiến nhanh.

Sinh lý bệnh

Khi áp lực màng tim vượt áp lực đổ đầy, nhĩ/thất phải xẹp thì tâm trương, giảm thể tích nhát bóp và tăng phụ thuộc lẫn nhau giữa hai thất. Hít vào làm tăng đổ đầy thất phải, vách liên thất lệch trái và giảm huyết áp tâm thu—cơ sở của mạch nghịch.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khó thở, đau/ngực nặng, mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim nhỏ; bộ ba Beck có độ nhạy thấp. Mạch nghịch >10 mmHg gợi ý nhưng có thể vắng trong tăng áp phổi, thông khí áp lực dương hoặc suy thất trái.

Red flags: sốc/PEA, tụt huyết áp tiến triển, lú lẫn, thiểu niệu, lactate tăng, tràn dịch sau thủ thuật/chấn thương hoặc nghi bóc tách động mạch chủ.

Chẩn đoán

ABCDE, ECG, X-quang và siêu âm tim tại giường. Dấu hỗ trợ gồm tràn dịch, xẹp nhĩ phải cuối tâm trương, xẹp thất phải đầu tâm trương, IVC giãn và biến thiên dòng qua van theo hô hấp; không một dấu đơn lẻ thay thế bệnh cảnh [1].

Phân biệt PE lớn, nhồi máu thất phải, tràn khí áp lực, sốc giảm thể tích và co thắt màng tim. Nếu huyết động không ổn, không trì hoãn dẫn lưu để CT.

Điều trị

• Gọi tim mạch/phẫu thuật tim, monitor, hai đường truyền và chuẩn bị dẫn lưu.
• Oxy nếu giảm oxy. Tránh NIV/PEEP cao và đặt ống nếu có thể vì giảm hồi lưu tĩnh mạch; nếu bắt buộc, thực hiện bởi ê-kíp kinh nghiệm với thuốc vận mạch và kế hoạch dẫn lưu sẵn sàng.
• Bolus dịch tinh thể nhỏ có thể là cầu nối khi hạ huyết áp và chưa sung huyết rõ; tránh bù quá mức. Norepinephrine là cầu nối, không thay thế dẫn lưu.
• Tránh nitrate, lợi tiểu và thuốc giảm tiền gánh.
• Chèn ép có sốc cần chọc dẫn lưu màng tim dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc dẫn lưu phẫu thuật tùy căn nguyên/nguồn lực [1]. Máu đông, chấn thương, bóc tách hoặc tái tích tụ thường ưu tiên phẫu thuật.

Gửi dịch làm tế bào, protein/LDH, Gram/cấy, lao và tế bào học theo bệnh cảnh; điều trị nguyên nhân và quản lý catheter dẫn lưu.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi huyết áp, tưới máu, nước tiểu và siêu âm sau dẫn lưu; cảnh giác thủng tim, loạn nhịp, tràn khí, chảy máu và hội chứng giải ép màng tim. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và tốc độ chẩn đoán; ác tính và nhiễm khuẩn dễ tái phát.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi chèn ép nghi ngờ cần cấp cứu/ICU và tim mạch. Tràn dịch lớn, tăng nhanh, có dấu huyết động, sốt/nhiễm trùng, sau thủ thuật, chấn thương hoặc nghi ác tính đều cần nhập viện/chuyên khoa.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Chèn ép là sinh lý huyết động, không phải ngưỡng kích thước dịch.
2. Bộ ba Beck có thể không đầy đủ.
3. Siêu âm hỗ trợ nhưng phải đọc cùng lâm sàng.
4. Tránh thuốc và thông khí làm giảm tiền gánh.
5. Dịch và vận mạch chỉ là cầu nối đến dẫn lưu.
6. Không trì hoãn dẫn lưu ở người sốc để hoàn tất CT.
7. Bóc tách/chấn thương và máu đông thường cần phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192. PMID: 40878297. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/