Viêm cơ tim ở người lớn: chẩn đoán theo kiểu hình, CMR và xử trí nguy cơ cao
Định nghĩa và tổng quan
Viêm cơ tim là tổn thương viêm cơ tim do nhiễm trùng, miễn dịch, thuốc/độc chất hoặc không rõ nguyên nhân. Biểu hiện từ đau ngực giống ACS đến suy tim tối cấp và loạn nhịp đe dọa tính mạng. Hướng dẫn ESC 2025 tiếp cận theo kiểu hình đau ngực, suy tim hoặc loạn nhịp và nhấn mạnh hình ảnh đa mô thức [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Virus là tác nhân thường được nghi ngờ; nguyên nhân quan trọng khác gồm bệnh tự miễn, viêm cơ tim tế bào khổng lồ/eosinophil, sarcoidosis, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch và độc chất. Tiền sử nhiễm virus không xác nhận căn nguyên; huyết thanh học virus thường không hữu ích để quyết định điều trị.
Sinh lý bệnh
Tổn thương trực tiếp và đáp ứng miễn dịch gây phù, hoại tử tế bào cơ tim và rối loạn dẫn truyền. Viêm lan tỏa có thể giảm co bóp và sốc; tổn thương khu trú gây đau/troponin tăng; sẹo còn lại tạo nền loạn nhịp và bệnh cơ tim giãn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau ngực, khó thở, hồi hộp, ngất; có thể kèm sốt hoặc bệnh virus trước đó. Red flags: sốc, suy tim tiến triển, block AV cao độ, VT/VF, ngất do tim, EF giảm nhiều, tăng troponin dai dẳng hoặc bệnh cảnh sau liệu pháp miễn dịch.
Chẩn đoán
ECG, troponin, BNP/NT-proBNP, CBC, CRP, điện giải–thận–gan, X-quang và siêu âm tim. Loại trừ ACS bằng chụp mạch/CT và các xét nghiệm phù hợp theo tuổi–nguy cơ. CMR là thăm dò chủ lực ở người ổn định để chứng minh phù và tổn thương không do thiếu máu [1].
Sinh thiết nội tâm mạc không làm thường quy; chỉ định khi viêm cơ tim tối cấp/sốc, loạn nhịp hoặc block nặng, không đáp ứng điều trị, hoặc nghi thể bệnh mà mô học làm thay đổi điều trị. Chẩn đoán phân biệt: ACS, Takotsubo, PE, pericarditis, sepsis và bệnh cơ tim di truyền.
Điều trị
- Nhập viện và monitor nếu có red flags; điều trị suy tim, loạn nhịp và sốc theo guideline.
- Tránh gắng sức cường độ vừa–cao trong giai đoạn hoạt động; kế hoạch trở lại vận động dựa trên triệu chứng, ECG/Holter, biomarker, siêu âm và khi cần CMR [1].
- Không dùng corticosteroid/ức chế miễn dịch thường quy khi chưa xác định căn nguyên. Chỉ dùng trong thể miễn dịch đặc hiệu như tế bào khổng lồ, eosinophil, sarcoid hoặc do thuốc ức chế điểm kiểm soát dưới hướng dẫn chuyên khoa.
- NSAID không dùng để điều trị viêm cơ tim đơn thuần có suy chức năng thất; có thể cân nhắc khi nổi trội đau kiểu viêm màng tim và chức năng thất bảo tồn theo chuyên khoa.
- Sốc tối cấp cần nhóm sốc, cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học sớm như cầu nối hồi phục hoặc điều trị nâng cao.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi triệu chứng, troponin, ECG/Holter và chức năng thất. Đánh giá lại thường trong vài tuần–tháng; CMR lặp lại ở ca nguy cơ hoặc còn bất thường. Dù EF hồi phục, sẹo CMR và loạn nhịp vẫn có ý nghĩa tiên lượng. Tránh mang thai/gắng sức cạnh tranh cho đến khi chuyên khoa xác nhận ổn định.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Chuyển tim mạch với mọi ca nghi ngờ có troponin/ECG bất thường. ICU/trung tâm chuyên sâu nếu sốc, EF giảm nặng, block cao độ, VT/VF, ngất hoặc nghi thể cần sinh thiết/ức chế miễn dịch.
Các điểm thực hành quan trọng
- Viêm cơ tim có thể giống ACS; phải loại trừ tắc mạch vành phù hợp.
- Troponin bình thường không loại trừ hoàn toàn.
- CMR là xét nghiệm chủ lực ở người ổn định.
- Sinh thiết dành cho ca nguy cơ cao hoặc khi kết quả thay đổi điều trị.
- Không dùng ức chế miễn dịch kinh nghiệm cho mọi viêm cơ tim.
- Sốc, block cao độ và loạn nhịp thất là red flags.
- Hạn chế vận động và đánh giá lại trước khi trở lại thể thao.
Tài liệu tham khảo
- Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192. PMID: 40878297. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/