Suy tim cấp: đánh giá kiểu hình, lợi tiểu, giãn mạch và hỗ trợ hô hấp
Định nghĩa và tổng quan
Suy tim cấp là khởi phát mới hoặc nặng lên nhanh của triệu chứng/dấu suy tim cần đánh giá và điều trị khẩn. Đây là hội chứng do nhiều căn nguyên; xử trí dựa trên sung huyết, tưới máu và huyết áp chứ không chỉ EF [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Yếu tố thúc đẩy thường gặp: ACS, tăng huyết áp, rung nhĩ/loạn nhịp, nhiễm trùng, thiếu máu, không tuân thủ thuốc–muối, suy thận, thuốc NSAID, PE và bệnh van cấp. Luôn tìm các nguyên nhân cần can thiệp ngay: ACS, cấp cứu tăng huyết áp, loạn nhịp, nguyên nhân cơ học, PE, nhiễm trùng và chèn ép.
Sinh lý bệnh
Tăng áp lực đổ đầy gây sung huyết phổi/hệ thống; giảm cung lượng gây giảm tưới máu. Thể phù phổi tăng huyết áp chủ yếu do tái phân bố dịch và tăng hậu gánh, trong khi suy tim sung huyết mạn thường có dư thể tích thật sự. Điều này giải thích vai trò khác nhau của NIV, giãn mạch và lợi tiểu.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Khó thở, orthopnea, ran ẩm, phù, tĩnh mạch cổ nổi, tăng cân, mệt. Red flags: SpO₂ thấp/kiệt sức, sốc hoặc lạnh đầu chi, đau ngực, loạn nhịp, tiếng thổi mới, phù phổi bọt hồng, thiểu niệu hoặc rối loạn ý thức.
Chẩn đoán
ABCDE, ECG, X-quang, CBC, điện giải–thận–gan, glucose, troponin và khí máu khi suy hô hấp. BNP <100 ng/L hoặc NT-proBNP <300 ng/L làm suy tim cấp ít khả năng; mức tăng không đặc hiệu và bị ảnh hưởng bởi tuổi, rung nhĩ, thận và béo phì [2]. Siêu âm tim sớm khi mới mắc, bất ổn hoặc nghi bệnh van/biến chứng; siêu âm phổi giúp nhận sung huyết.
Phân kiểu hình: ướt/khô và ấm/lạnh; huyết áp cao, bình thường hay thấp. Phân biệt COPD/hen, viêm phổi, ARDS, PE, suy thận và xơ gan.
Điều trị
- Oxy khi giảm oxy. CPAP/NIV sớm khi phù phổi có khó thở và giảm oxy, nếu còn bảo vệ đường thở; đặt ống khi thất bại [1].
- Sung huyết: furosemide IV; người chưa dùng có thể bắt đầu 20–40 mg, người đang dùng thường cần ít nhất tương đương hoặc cao hơn liều uống hằng ngày. Theo dõi nước tiểu, creatinine và điện giải, tăng liều/phối hợp khi đáp ứng kém [1].
- Phù phổi tăng huyết áp: nitrate IV nếu huyết áp đủ và không chống chỉ định, chuẩn độ nhanh cùng NIV; không dùng nitrate khi tụt huyết áp, nhồi máu thất phải hoặc hẹp van động mạch chủ nặng.
- Sốc/giảm tưới máu: tránh giãn mạch; norepinephrine khi cần duy trì áp lực, inotrope chọn lọc khi cung lượng thấp. Hội chẩn sốc tim.
- Điều trị nguyên nhân: tái tưới máu ACS, kiểm soát loạn nhịp, kháng sinh, sửa bệnh van hoặc xử trí PE.
Không dùng morphine thường quy. Siêu lọc không phải lựa chọn thường quy; dành cho kháng lợi tiểu chọn lọc. Sau ổn định, khởi lại hoặc tối ưu điều trị suy tim nền từng bước [1,2].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi triệu chứng, RR/SpO₂, huyết áp, nước tiểu, cân nặng, dịch vào–ra, creatinine và kali/magnesium. Đáp ứng tốt là giảm khó thở và sung huyết mà vẫn duy trì tưới máu. Trước xuất viện cần gần euvolemia, thuốc nền dung nạp, giáo dục tự theo dõi và tái khám sớm.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi phù phổi, giảm oxy, hạ huyết áp, tổn thương cơ quan, ACS/loạn nhịp, suy thận tiến triển hoặc đáp ứng kém. ICU khi cần NIV/đặt ống, vận mạch/inotrope hoặc có sốc.
Các điểm thực hành quan trọng
- Đánh giá sung huyết, tưới máu và huyết áp trước khi chọn thuốc.
- BNP/NT-proBNP thấp giúp loại trừ hơn là mức cao giúp xác nhận.
- NIV và nitrate đặc biệt hữu ích trong phù phổi tăng huyết áp phù hợp.
- Lợi tiểu IV là nền tảng khi có dư dịch/sung huyết.
- Theo dõi nước tiểu và điện giải ngay sau tăng liều lợi tiểu.
- Không dùng morphine hoặc siêu lọc thường quy.
- Luôn tìm ACS, loạn nhịp, nhiễm trùng và bệnh van cấp.
Tài liệu tham khảo
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/
- National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline CG187. Updated 17 November 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg187