Thuyên tắc phổi nguy cơ cao: hồi sức thất phải và chiến lược tái tưới máu
Định nghĩa và tổng quan
Thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao là PE gây ngừng tim, sốc tắc nghẽn hoặc tụt huyết áp dai dẳng do suy thất phải. Hướng dẫn đa hội 2026 sử dụng các nhóm lâm sàng A–E; nhóm có suy tim phổi/sốc cần đánh giá tái tưới máu khẩn và phối hợp đa chuyên khoa [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Huyết khối thường xuất phát từ tĩnh mạch sâu. Nguy cơ: phẫu thuật/nhập viện, bất động, ung thư, thai kỳ–hậu sản, estrogen, chấn thương, viêm, tiền sử VTE và thrombophilia. PE có thể xảy ra không yếu tố thúc đẩy.
Sinh lý bệnh
Tắc mạch và co mạch làm tăng hậu gánh thất phải cấp; thất phải giãn, giảm tưới máu vành, vách lệch trái, giảm đổ đầy thất trái và sốc. Thiếu oxy, toan, thông khí áp lực dương và dịch quá mức đều có thể làm suy thất phải nặng hơn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ngất, nhịp nhanh, giảm oxy; có thể có DVT. Red flags: SBP <90 mmHg hoặc giảm ≥40 mmHg kéo dài, cần vận mạch, lactate tăng, rối loạn ý thức, thiểu niệu, ngừng tim/PEA, thất phải giãn–giảm chức năng.
Chẩn đoán
ABCDE và siêu âm tim tại giường. Ở người đủ ổn định, CTPA xác nhận và đánh giá chẩn đoán khác. Khi quá bất ổn để vận chuyển, bằng chứng thất phải quá tải trên echo cùng xác suất PE cao và loại trừ nguyên nhân sốc khác có thể định hướng điều trị cứu mạng [1]. Siêu âm tĩnh mạch phát hiện DVT gần hỗ trợ khi không thể chụp.
ECG, khí máu/lactate, troponin, BNP, CBC, thận–gan, đông máu và nhóm máu. Không chờ D-dimer ở sốc/nguy cơ cao. Phân biệt ACS, chèn ép tim, tràn khí áp lực, bóc tách và sốc nhiễm khuẩn.
Điều trị
- Kích hoạt PERT/ICU–tim mạch–hô hấp–can thiệp/phẫu thuật; oxy, monitor, đường truyền và động mạch xâm lấn.
- Tránh bolus dịch lớn; thử 250–500 mL khi nghi thiếu tiền gánh rồi đánh giá. Norepinephrine hỗ trợ áp lực; inotrope chọn lọc khi cung lượng thấp.
- HFNO khi cần. Đặt ống có nguy cơ ngừng tim: tiền oxy hóa, giảm liều thuốc gây mê, chuẩn bị vận mạch và dùng PEEP/thể tích phù hợp.
- UFH IV thường được chọn khi dự kiến tiêu sợi huyết/can thiệp hoặc huyết động không ổn vì dễ điều chỉnh [1].
- Sốc/ngừng tim do PE và không chống chỉ định: tiêu sợi huyết hệ thống là chiến lược tái tưới máu chủ yếu. Can thiệp catheter hoặc lấy huyết khối phẫu thuật khi tiêu sợi huyết chống chỉ định/thất bại hoặc theo nguồn lực–giải phẫu [1].
- VA-ECMO có thể là cầu nối ở ca chọn lọc tại trung tâm chuyên sâu, thường cùng chiến lược lấy huyết khối chứ không phải điều trị đơn độc.
Không dùng tiêu sợi huyết thường quy chỉ vì RV strain nếu huyết động ổn; cân bằng nguy cơ chảy máu và theo dõi để “rescue reperfusion” nếu xấu.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi huyết áp, lactate, nước tiểu, SpO₂, nhu cầu vận mạch, Hb và dấu chảy máu; echo nối tiếp đánh giá RV. Sau ổn định chuyển chống đông phù hợp, xác định thời gian điều trị và tái khám 1 tuần hoặc sớm hơn, sau đó khoảng 3 tháng để đánh giá khó thở kéo dài/CTEPH [1].
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi PE nguy cơ cao cần ICU và trung tâm có khả năng tái tưới máu. Chuyển khẩn nếu cơ sở không có tiêu sợi huyết/can thiệp/phẫu thuật, nhưng không trì hoãn điều trị cứu mạng ở người không thể vận chuyển an toàn.
Các điểm thực hành quan trọng
- PE nguy cơ cao được xác định bởi huyết động, không bởi kích thước huyết khối.
- Echo tại giường rất quan trọng khi không thể đưa đi CT.
- Không dùng D-dimer trong sốc với xác suất PE cao.
- Tránh dịch lớn và dự phòng tụt huyết áp khi đặt ống.
- UFH thuận lợi khi dự kiến tái tưới máu.
- Tiêu sợi huyết hệ thống là lựa chọn chính khi sốc và không chống chỉ định.
- Catheter/phẫu thuật là lựa chọn khi chống chỉ định hoặc thất bại.
- Theo dõi sau xuất viện để phát hiện CTEPH và hội chứng sau PE.
Tài liệu tham khảo
- Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. Published online February 19, 2026. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005. PMID: 41712898. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712898/