Chấn thương vùng chậu
Định nghĩa và tổng quan
Chấn thương chậu gồm gãy vòng chậu, ổ cối và tổn thương mạch, tiết niệu, sinh dục hoặc trực tràng. Gãy vòng chậu không vững có thể gây xuất huyết sau phúc mạc rất lớn. Xử trí dựa đồng thời vào huyết động và độ mất vững cơ học, không chỉ hình ảnh gãy [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ở người trẻ, thường do va chạm tốc độ cao, ngã cao hoặc đè ép; ở người già có thể do ngã thấp năng lượng trên nền loãng xương. Chống đông, gãy hở, mất vững vòng sau, tổn thương mạch và đa chấn thương tăng nguy cơ tử vong.
Sinh lý bệnh
Chảy máu chủ yếu từ đám rối tĩnh mạch và bề mặt xương, một phần từ động mạch. Tăng thể tích khoang chậu và gián đoạn vòng chậu cản trở tự tamponade. Tổn thương niệu đạo/bàng quang, trực tràng và âm đạo làm tăng nhiễm trùng và ảnh hưởng chiến lược phẫu thuật.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau chậu/háng/lưng, không đứng được, bầm tầng sinh môn/bìu, chênh chiều dài hoặc xoay chi. Không “lắc” chậu nhiều lần vì có thể phá cục máu đông.
Red flags: sốc không giải thích; đau/chậu biến dạng sau cơ chế mạnh; máu ở lỗ niệu đạo; bí tiểu/tiểu máu; vết thương hở tầng sinh môn; chảy máu âm đạo/trực tràng; thiếu máu chi; hoặc thiếu hụt thần kinh.
Chẩn đoán
Đánh giá ABC, kiểm tra chậu một lần nhẹ nhàng nếu cần, khám tầng sinh môn và mạch–thần kinh chi. eFAST tìm nguồn trong phúc mạc nhưng không loại trừ chảy máu chậu sau phúc mạc. X-quang chậu có ích ở người không ổn định; CT cản quang/CT angiography ở người đủ ổn định để xác định kiểu gãy, thoát thuốc và tổn thương phối hợp [1,2].
Máu ở lỗ niệu đạo, không tiểu được hoặc nghi tổn thương niệu đạo cần chụp niệu đạo ngược dòng trước đặt sonde qua niệu đạo; có thể cần dẫn lưu trên xương mu bởi chuyên gia.
Điều trị
- Đai chậu: đặt sớm khi nghi gãy vòng chậu kèm sốc, đúng ngang mấu chuyển lớn chứ không ở mào chậu; giữ cho đến khi có kế hoạch cố định và đánh giá da [1].
- Hồi sức kiểm soát tổn thương: MTP, TXA trong 3 giờ, làm ấm, sửa calci/fibrinogen và hạn chế tinh thể [2].
- Không ổn định huyết động: phối hợp cố định ngoài/C-clamp tùy tổn thương, packing trước phúc mạc và/hoặc angioembolization. Lựa chọn và thứ tự phụ thuộc nguồn nghi ngờ, đáp ứng, CT/angiography và nguồn lực; không trì hoãn cầm máu để theo một trình tự cứng [1].
- REBOA: chỉ là cầu nối chọn lọc tại trung tâm có kinh nghiệm, không thay thế kiểm soát nguồn.
- Tổn thương phối hợp: kháng sinh và cắt lọc sớm cho gãy hở; ngoại tiết niệu, đại trực tràng hoặc phụ khoa khi tổn thương tương ứng. Dự phòng huyết khối khi cầm máu cho phép.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi huyết động, nhu cầu truyền, lactate, hemoglobin, calci, đông máu, nước tiểu và tưới máu chi. Kiểm tra da dưới đai thường xuyên. Biến chứng gồm tái chảy máu, nhiễm trùng, huyết khối, tổn thương niệu–sinh dục, đau mạn và rối loạn vận động/tình dục.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Gãy chậu năng lượng cao, sốc, vòng chậu không vững hoặc tổn thương hở cần trung tâm trauma với chỉnh hình, can thiệp mạch và ngoại khoa. Người già gãy chậu do ngã thấp vẫn cần nhập viện nếu đau không kiểm soát, không vận động hoặc có giảm hemoglobin.
Các điểm thực hành quan trọng
- Sốc + cơ chế phù hợp phải nghĩ xuất huyết chậu dù FAST âm tính.
- Không lắc/ép chậu lặp lại.
- Đai chậu đặt ngang mấu chuyển lớn.
- Máu ở lỗ niệu đạo: không đặt sonde mù; chụp niệu đạo trước.
- Người không ổn định cần cầm máu khẩn, không chờ CT nếu không an toàn.
- Packing, cố định và embolization bổ sung nhau; chọn theo sinh lý và nguồn lực.
- Gãy chậu người già vẫn có thể chảy máu và mất khả năng vận động đáng kể.
Tài liệu tham khảo
- Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5. doi:10.1186/s13017-017-0117-6. PMID:28115984. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID:36859355. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7