Chấn thương ngực

Định nghĩa và tổng quan

Chấn thương ngực kín hoặc xuyên thấu có thể làm tổn thương thành ngực, phổi, màng phổi, tim, mạch lớn, khí–phế quản hoặc thực quản. Một số chẩn đoán như tràn khí áp lực và tamponade phải điều trị theo lâm sàng trước hình ảnh; phần lớn tổn thương khác được xử trí không phẫu thuật với giảm đau và hỗ trợ hô hấp [1,2].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tai nạn giao thông, ngã, đè ép và vết đâm/bắn là nguyên nhân chính. Người già, bệnh phổi nền, nhiều xương sườn gãy, đang chống đông hoặc cơ chế giảm tốc mạnh có nguy cơ suy hô hấp, chảy máu và tổn thương động mạch chủ cao hơn.

Sinh lý bệnh

Tràn khí làm mất áp lực âm; nếu áp lực tăng gây lệch trung thất và giảm hồi lưu tĩnh mạch. Máu màng phổi gây giảm thông khí và sốc. Dập phổi gây rối loạn V/Q và phù tiến triển trong 24–48 giờ. Đau do gãy sườn làm giảm thông khí, ứ đàm và viêm phổi.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Đau ngực, khó thở, thở nhanh, bầm/trầy, lạo xạo dưới da, giảm rì rào phế nang, gõ vang/đục hoặc thành ngực nghịch thường.

Red flags: suy hô hấp nặng; tụt huyết áp; tĩnh mạch cổ nổi hoặc lép; mất rì rào một bên; vết thương ngực hở; máu phun qua ống dẫn lưu; tamponade; mạch tay/chân chênh; khàn tiếng/khí trung thất; hoặc ho ra máu nhiều.

Chẩn đoán

Đánh giá ABC và khám cả trước–sau ngực. eFAST/siêu âm màng phổi nhanh cho khí, dịch và tamponade; X-quang ngực hữu ích tại phòng hồi sức. CT ngực cản quang cho người ổn định khi nghi tổn thương nhu mô, mạch, khí–phế quản hoặc cơ chế năng lượng cao [1,2]. ECG/troponin khi nghi dập tim; CT angiography khi nghi động mạch chủ.

Không chờ hình ảnh khi nghi tràn khí áp lực có mất ổn định. Siêu âm/X-quang bình thường sớm không loại trừ dập phổi tiến triển.

Điều trị

1. Tràn khí áp lực: giải ép ngay khi nghi ngờ kèm mất ổn định huyết động hoặc suy hô hấp nặng, sau đó đặt ống dẫn lưu màng phổi [1].
2. Vết thương ngực hở: băng kín có van/ba cạnh tạm thời, oxy và dẫn lưu tại vị trí khác; phẫu thuật theo tổn thương.
3. Máu/khí màng phổi: đặt dẫn lưu. Máu ra ban đầu khoảng ≥1.500 mL hoặc tiếp tục >200 mL/giờ trong 3 giờ, sốc hoặc cần truyền kéo dài gợi chỉ định phẫu thuật, nhưng quyết định dựa cả sinh lý và nguồn chảy [2].
4. Gãy sườn/dập phổi: giảm đau đa mô thức, cân nhắc phong bế vùng, tập thở, vật lý trị liệu phổi và huy động sớm; oxy/HFNC/NIV ở người chọn lọc, đặt nội khí quản nếu thất bại. Cố định sườn phẫu thuật cho mảng sườn di động hoặc ca chọn lọc [2].
5. Tamponade/tổn thương xuyên tim: phẫu thuật khẩn; chọc màng tim chỉ là cầu nối trong hoàn cảnh chọn lọc.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi nhịp thở, SpO₂, đau, dung tích hít vào, khí máu và lượng dẫn lưu. Dập phổi có thể xấu trong 24–48 giờ; người già gãy nhiều sườn cần ngưỡng nhập ICU thấp. Biến chứng gồm viêm phổi, ARDS, máu màng phổi đông, empyema và rò khí kéo dài.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi cần dẫn lưu, giảm oxy, nhiều gãy sườn, dập phổi, chống đông hoặc đau không kiểm soát. ICU/phẫu thuật lồng ngực khi sốc, thở máy, chảy máu tiếp diễn, vết thương xuyên trung thất, tổn thương tim/mạch lớn hoặc khí–phế quản.

Các điểm thực hành quan trọng

• Tràn khí áp lực là chẩn đoán lâm sàng khi người bệnh không ổn định.
• Giải ép cấp cứu phải được tiếp nối bằng dẫn lưu màng phổi.
• eFAST nhanh nhưng không loại trừ mọi tổn thương ngực.
• Dập phổi có thể nặng dần trong 24–48 giờ.
• Giảm đau tốt và vệ sinh phổi là điều trị cốt lõi của gãy sườn.
• Lượng máu dẫn lưu và sinh lý cùng quyết định phẫu thuật.
• Nghi tổn thương tim/mạch lớn cần trung tâm chuyên sâu ngay.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline NG39. Published February 17, 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
2. Coccolini F, Cremonini C, Moore EE, et al. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2025;20(1):78. doi:10.1186/s13017-025-00651-1. PMID:41094688. https://doi.org/10.1186/s13017-025-00651-1