Đa chấn thương
Định nghĩa và tổng quan
Đa chấn thương là tổn thương từ hai vùng cơ thể trở lên, trong đó ít nhất một tổn thương hoặc sự phối hợp các tổn thương đe dọa tính mạng. Xử trí ban đầu không nhằm hoàn tất mọi chẩn đoán mà nhận diện và điều trị tuần tự các nguyên nhân tử vong có thể đảo ngược. Đích đến tối ưu thường là trung tâm chấn thương lớn; không trì hoãn chuyển viện vì các thăm dò không làm thay đổi can thiệp tức thời [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân thường gặp gồm tai nạn giao thông, ngã cao, bạo lực và tai nạn nghề nghiệp. Nguy cơ nặng tăng ở người cao tuổi, dùng chống đông/kháng tiểu cầu, mang thai, bệnh tim phổi và cơ chế năng lượng cao. Người già có thể sốc nhưng không nhịp nhanh do thuốc chẹn beta hoặc đáp ứng sinh lý kém.
Sinh lý bệnh
Tử vong sớm thường do tắc đường thở, suy hô hấp, xuất huyết hoặc tổn thương não. Giảm tưới máu, tổn thương mô và pha loãng gây rối loạn đông máu do chấn thương; hạ thân nhiệt, toan và hạ calci làm chảy máu nặng thêm. Tổn thương thứ phát phát triển nếu thiếu oxy, tụt huyết áp hoặc chậm kiểm soát nguồn chảy máu.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đau nhiều vùng, khó thở, giảm tri giác, biến dạng chi/chậu, bầm ngực–bụng hoặc chảy máu ngoài. Sốc có thể biểu hiện bằng da lạnh, lú lẫn, mạch nhanh, hiệu áp hẹp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và lactate/base deficit bất thường trước khi huyết áp giảm.
Red flags: chảy máu ồ ạt; tắc đường thở; giảm oxy; ngực di động nghịch thường; nghi tràn khí áp lực/tamponade; GCS giảm; dấu khu trú; sốc; bụng cứng; chậu mất vững; chi lạnh không mạch; hoặc hạ thân nhiệt.
Chẩn đoán
Đánh giá lặp lại theo <C>ABCDE: kiểm soát xuất huyết thảm họa, đường thở kèm bảo vệ cột sống cổ, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh và bộc lộ/giữ ấm [1]. Lấy công thức máu, nhóm máu/crossmatch, đông máu, fibrinogen, khí máu/lactate, điện giải và calci ion hóa. eFAST giúp tìm dịch màng tim, màng phổi và phúc mạc nhưng kết quả âm tính không loại trừ chảy máu sau phúc mạc hoặc tổn thương tạng rỗng.
Người huyết động ổn định có nghi đa tổn thương do chấn thương kín nên được CT toàn thân có cản quang theo quy trình trauma; người không ổn định cần tập trung xác định nguồn chảy máu để can thiệp, không đưa đi CT nếu làm chậm kiểm soát xuất huyết [1,2].
Điều trị
- Can thiệp cứu sống ngay: ép/băng chèn vết thương, garô khi thích hợp; RSI nếu không giữ được đường thở/thông khí; giải ép ngực khi nghi tràn khí áp lực kèm mất ổn định huyết động hoặc suy hô hấp nặng [1].
- Hồi sức kiểm soát tổn thương: hạn chế tinh thể, ưu tiên chế phẩm máu cân bằng khi nghi xuất huyết nặng; giữ ấm và sửa hạ calci/rối loạn đông máu [2].
- Huyết áp: ở người chảy máu chưa kiểm soát và không có TBI nặng, chấp nhận huyết áp thấp hơn tạm thời; tránh chiến lược này khi có tổn thương não cần duy trì tưới máu [2].
- Tranexamic acid: người đang chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu đáng kể dùng càng sớm càng tốt và trong 3 giờ: 1 g tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó 1 g trong 8 giờ [2].
- Kiểm soát nguồn: phẫu thuật damage-control, can thiệp mạch, cố định chậu hoặc thủ thuật khác theo nguồn và huyết động. Kháng sinh/uốn ván cho vết thương hở theo chỉ định.
Theo dõi và tiên lượng
Lặp lại ABCDE sau mỗi can thiệp và khi chuyển khoa. Theo dõi huyết áp, tri giác, nhiệt độ, nước tiểu, lactate/base deficit, hemoglobin, fibrinogen, PT/aPTT hoặc xét nghiệm đàn hồi cục máu nếu có. Khám lần hai toàn thân sau ổn định để tránh bỏ sót tổn thương.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Đa chấn thương cần kích hoạt đội trauma và nhập viện; chuyển trung tâm chấn thương lớn nếu cơ chế/tổn thương vượt khả năng cơ sở. Can thiệp cứu sống không thể trì hoãn phải thực hiện trước chuyển. ICU khi cần thở máy, truyền máu lớn, vận mạch, TBI nặng hoặc suy cơ quan.
Các điểm thực hành quan trọng
- Điều trị mối đe dọa tính mạng khi phát hiện, không chờ hết khảo sát.
- Lặp ABCDE sau mỗi thay đổi hoặc can thiệp.
- eFAST âm tính không loại trừ xuất huyết nặng.
- Người không ổn định không nên bị trì hoãn kiểm soát chảy máu để đi CT.
- Hạn chế tinh thể, giữ ấm, theo dõi calci và đông máu.
- TXA phải dùng sớm và trong 3 giờ ở người chảy máu/nguy cơ đáng kể.
- Luôn thực hiện khảo sát lần hai sau ổn định.
Tài liệu tham khảo
- National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline NG39. Published February 17, 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID:36859355. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7