Tràn dịch màng phổi ở người lớn: tiếp cận chẩn đoán, chọc dò và xử trí theo nguyên nhân

Định nghĩa và tổng quan

Tràn dịch màng phổi là tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Mục tiêu là xác định người bệnh có cần dẫn lưu cấp cứu không, dịch thấm hay dịch tiết, và nguyên nhân cần điều trị. Tràn dịch hai bên nhỏ trong suy tim điển hình có thể theo dõi đáp ứng; tràn dịch một bên mới hoặc không điển hình thường cần chẩn đoán.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Dịch thấm: suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư. Dịch tiết: viêm phổi/tràn mủ, ung thư, lao, PE, viêm tụy, bệnh tự miễn, chylothorax, hemothorax và thuốc. Nguy cơ phụ thuộc dịch tễ lao, ung thư, chấn thương/thủ thuật, kháng đông và suy giảm miễn dịch.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Dịch tích tụ khi tăng áp lực thủy tĩnh, giảm áp lực keo, tăng tính thấm, giảm dẫn lưu bạch huyết hoặc dịch đi qua cơ hoành. Dịch lớn chèn ép phổi và cơ hoành gây khó thở; nhiễm trùng tạo fibrin/vách hóa, làm kháng sinh thấm kém và cần dẫn lưu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ho khan; giảm rung thanh/rì rào, gõ đục. Red flags: suy hô hấp, sốc, sepsis, dịch lớn gây lệch trung thất, mủ, pH thấp, hemothorax, đau/sốt kéo dài, sụt cân, tràn dịch tái phát nhanh hoặc chylothorax.

Chẩn đoán

X-quang và siêu âm màng phổi; siêu âm bắt buộc hướng dẫn chọc/dẫn lưu để giảm biến chứng [1,2]. CT có cản quang khi nghi ác tính, PE, ổ nhiễm, dày màng phổi hoặc giải phẫu phức tạp.

Chọc dò dịch mới một bên, không rõ nguyên nhân, có triệu chứng hoặc không đáp ứng điều trị. Gửi protein, LDH, pH lấy bằng syringe khí máu, glucose, tế bào/vi sinh và tế bào học theo bệnh cảnh; ADA/cấy lao khi nguy cơ. Light xác định dịch tiết nếu có ≥1: protein dịch/huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh >0,6; hoặc LDH dịch >2/3 giới hạn trên bình thường huyết thanh [1]. Lợi tiểu có thể làm dịch suy tim giống dịch tiết; tích hợp gradient albumin/protein và lâm sàng.

Tràn dịch cạnh viêm phổi có pH ≤7,20 gợi nguy cơ cao và nên dẫn lưu nếu thể tích tiếp cận an toàn; nếu pH 7,21–7,39, xem LDH, glucose, hình ảnh, sốt và kích thước [1]. Mủ hoặc Gram/cấy dương là chỉ định dẫn lưu.

Điều trị

Điều trị nguyên nhân: lợi tiểu suy tim, kháng sinh và dẫn lưu nhiễm trùng, điều trị lao/ung thư/PE. Chọc tháo điều trị khi khó thở do dịch; theo dõi đau, ho, SpO₂ và ngừng nếu triệu chứng gợi áp lực âm quá mức. Không tháo lượng lớn tùy tiện; thực hiện theo quy trình màng phổi và theo dõi phù phổi tái nở [2].

Tràn mủ/CPPE: dẫn lưu ống nhỏ thường phù hợp, kháng sinh phủ tác nhân cộng đồng/bệnh viện và kỵ khí theo bối cảnh. tPA + DNase nội màng phổi có thể dùng khi dẫn lưu ngừng nhưng còn ổ dịch; hội chẩn ngoại khoa khi thất bại [1].

Tràn dịch ác tính tái phát: catheter màng phổi lưu hoặc gây dính tùy khả năng nở phổi, tiên lượng và lựa chọn người bệnh [1]. Hemothorax cần dẫn lưu và ngoại lồng ngực; chylothorax cần chuyên khoa.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi triệu chứng, SpO₂, sốt, CRP, lượng/chất dịch và hình ảnh. Tái phát hoặc tế bào học âm tính nhưng nghi ung thư cần CT, sinh thiết màng phổi/nội soi. Tiên lượng theo căn nguyên; nhiễm trùng màng phổi và ác tính có nguy cơ cao.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi suy hô hấp, sepsis, tràn mủ/CPPE, hemothorax/chylothorax, dịch lớn có triệu chứng hoặc cần dẫn lưu. Chuyển hô hấp khi tràn dịch một bên không rõ, tái phát hoặc nghi ác tính/lao; ngoại lồng ngực khi dẫn lưu thất bại, vách hóa phức tạp hoặc chảy máu.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Tràn dịch một bên mới thường cần chẩn đoán nguyên nhân.
2. Luôn dùng siêu âm để chọc dò/dẫn lưu.
3. Light nhạy cho dịch tiết nhưng có thể phân loại nhầm sau lợi tiểu.
4. pH phải lấy và xử lý đúng; pH ≤7,20 trong dịch cạnh viêm phổi thường chỉ định dẫn lưu.
5. Mủ hoặc cấy/Gram dương phải dẫn lưu.
6. Không chỉ đổi kháng sinh khi còn ổ mủ chưa kiểm soát.
7. Tế bào học âm tính không loại ung thư.
8. Điều trị dịch ác tính tái phát phải tính đến phổi không nở và mục tiêu người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(11):1143-1156. doi:10.1136/thorax-2023-220304. PMID: 37553157. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37553157/
2. Asciak R, Bedawi EO, Bhatnagar R, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s43-s68. doi:10.1136/thorax-2022-219371. PMID: 37433579. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433579/