Tràn khí màng phổi ở người lớn: nhận diện tràn khí áp lực và lựa chọn can thiệp

Định nghĩa và tổng quan

Tràn khí màng phổi là khí trong khoang màng phổi gây mất áp lực âm và xẹp phổi. Có thể tự phát nguyên phát, tự phát thứ phát trên bệnh phổi, do chấn thương hoặc do thủ thuật/thở máy. Tràn khí áp lực là chẩn đoán lâm sàng khi áp lực màng phổi tăng gây suy hô hấp hoặc sốc; phải giải áp ngay, không chờ X-quang.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên phát thường ở người trẻ cao gầy, hút thuốc. Thứ phát gặp trong COPD, bệnh phổi kẽ, lao, Pneumocystis, xơ nang và ung thư. Thủ thuật trung tâm, sinh thiết, thông khí áp lực dương và chấn thương là nguyên nhân quan trọng. Nguy cơ tái phát tăng khi tiếp tục hút thuốc và bệnh phổi nền.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Khí tách lá tạng khỏi lá thành làm giảm thể tích thông khí. Trong cơ chế van một chiều, áp lực tăng ép phổi và trung thất, giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim. Người bệnh COPD hoặc đang thở máy có thể mất bù với lượng khí nhỏ.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Đau ngực kiểu màng phổi đột ngột, khó thở, giảm rì rào phế nang, gõ vang. Red flags: hạ HA, giảm tri giác, tím, giảm oxy nhanh, lệch khí quản (muộn), tĩnh mạch cổ nổi, ngừng tim PEA, áp lực đường thở tăng đột ngột ở người thở máy hoặc tràn khí hai bên.

Chẩn đoán

Nếu ổn định: X-quang ngực; siêu âm tại giường tìm mất lung sliding/B-lines và lung point, nhưng kết quả phụ thuộc kỹ năng. CT nhạy nhất khi nghi ngờ còn cao, có bullae, bệnh phổi phức tạp hoặc lập kế hoạch can thiệp. Không dùng “kích thước” đơn độc; triệu chứng, sinh lý, nguyên nhân và khả năng theo dõi quyết định điều trị [1,2].

Phân biệt bullae, xẹp phổi, PE, ACS, viêm màng phổi, tràn dịch và đau cơ xương.

Điều trị

Tràn khí áp lực

Giải áp khẩn bằng mở ngón tay/chọc kim theo protocol và vị trí được đào tạo, sau đó đặt dẫn lưu màng phổi. Không chờ hình ảnh. Trong ngừng tim hoặc người thở máy mất bù, xử trí hai bên nếu nghi ngờ phù hợp.

Tràn khí tự phát ổn định

Hướng dẫn BTS 2023 và ERS/EACTS/ESTS 2024 chuyển từ quyết định chỉ theo kích thước sang triệu chứng và nguy cơ. Theo dõi bảo tồn có thể phù hợp ở PSP ít triệu chứng, ổn định và theo dõi tin cậy; chọc hút hoặc thiết bị ngoại trú một chiều là lựa chọn ở ca chọn lọc. Dẫn lưu khi triệu chứng đáng kể, SSP, giảm oxy, tiến triển hoặc thất bại [1–3].

Cho oxy khi giảm oxy, không dùng oxy lưu lượng cao chỉ nhằm tăng hấp thu ở người không giảm oxy. Giảm đau đầy đủ. Dẫn lưu dưới hướng dẫn/đúng kỹ thuật; tránh kẹp ống đang rò khí nếu không có giám sát chuyên khoa.

Hội chẩn ngoại lồng ngực khi rò khí kéo dài/không nở, tái phát cùng bên, tràn khí bên đối diện, hai bên, nghề nguy cơ cao hoặc sau đợt đầu nếu phòng tái phát đặc biệt quan trọng [1,2].

Theo dõi và tiên lượng

Đánh giá triệu chứng, SpO₂ và hình ảnh sau can thiệp/theo lịch. Hướng dẫn quay lại ngay nếu khó thở tăng. Không đi máy bay đến khi X-quang xác nhận hết hoàn toàn và qua thời gian an toàn theo khuyến cáo; không lặn bình khí trừ khi đã điều trị dự phòng tái phát và được chuyên gia chấp thuận [1]. Khuyến khích bỏ thuốc lá.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi SSP, giảm oxy, triệu chứng đáng kể, tràn khí hai bên, thở máy, sau chấn thương, cần dẫn lưu hoặc không bảo đảm theo dõi. ICU khi sốc, tràn khí áp lực, suy hô hấp hoặc rò khí lớn khi thở máy. Chuyển ngoại lồng ngực theo các chỉ định trên.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Tràn khí áp lực là chẩn đoán lâm sàng; giải áp không chờ X-quang.
2. Người bệnh thở máy có thể mất bù rất nhanh.
3. Kích thước không phải yếu tố duy nhất quyết định can thiệp.
4. PSP ít triệu chứng có thể theo dõi bảo tồn trong điều kiện chọn lọc.
5. SSP thường cần nhập viện và ngưỡng dẫn lưu thấp hơn.
6. Sau giải áp áp lực phải đặt dẫn lưu và điều trị dứt điểm.
7. Không kẹp dẫn lưu đang rò khí tùy tiện.
8. Tư vấn hút thuốc, bay và lặn là phần bắt buộc khi xuất viện.

Tài liệu tham khảo

1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(11):1143-1156. doi:10.1136/thorax-2023-220304. PMID: 37553157. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37553157/
2. Walker S, Hallifax R, Ricciardi S, et al. Joint ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2024;63(5):2300797. doi:10.1183/13993003.00797-2023. https://publications.ersnet.org/content/erj/63/5/2300797
3. Asciak R, Bedawi EO, Bhatnagar R, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s43-s68. doi:10.1136/thorax-2022-219371. PMID: 37433579. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433579/