HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH22 phút đọc

Chẩn đoán và điều trị tắc mạch phổi cấp ở người lớn

Tiếp cận thực hành tại khoa cấp cứu và hồi sức

Hình bìa. Hình ảnh CTPA cho thấy tắc mạch phổi trung tâm hai bên và giãn thất phải Nguồn UpToDate 2026 [2].

Cập nhật tháng 9 năm 2026.

Dựa trên khuyến cáo đa hội AHA ACC năm 2026 và các chuyên đề UpToDate có trong thư mục nguồn.

Tóm tắt thực hành

Tắc mạch phổi cấp có biểu hiện từ tình cờ không triệu chứng đến sốc tắc nghẽn và ngừng tuần hoàn. Quyết định quan trọng nhất không chỉ là xác nhận có huyết khối, mà còn là xác định ngay mức độ đe dọa huyết động và nguy cơ diễn biến xấu để chọn nơi điều trị, thuốc chống đông và chiến lược tái tưới máu phù hợp. Khuyến cáo AHA ACC 2026 đưa ra hệ thống phân loại A đến E, tích hợp triệu chứng, điểm nặng lâm sàng, chức năng thất phải, dấu ấn sinh học, huyết động và suy hô hấp [1].

Thông điệp cốt lõi

Chẩn đoán theo xác suất trước xét nghiệm Người bệnh nguy cơ rất thấp có thể loại trừ bằng PERC. Nguy cơ thấp hoặc trung bình dùng D dimer theo tuổi hoặc YEARS. Nguy cơ cao đi thẳng đến chẩn đoán hình ảnh [1,2].
CTPA là lựa chọn chuẩn Xạ hình thông khí tưới máu là phương án thay thế khi không thể dùng thuốc cản quang hoặc CTPA không phù hợp. Siêu âm tim tại giường đặc biệt hữu ích ở người bệnh không ổn định, nhưng không phải xét nghiệm loại trừ ở người bệnh ổn định [1,2].
Chống đông là nền tảng DOAC được ưu tiên hơn kháng vitamin K ở phần lớn người bệnh đủ điều kiện. Khi cần thuốc tiêm, LMWH thường được ưu tiên hơn UFH; UFH phù hợp hơn khi sốc, nguy cơ cần thủ thuật cấp, chảy máu cao hoặc suy thận nặng [1,3].
Tái tưới máu dành cho nhóm nguy cơ cao Tiêu sợi huyết toàn thân, điều trị qua catheter, lấy huyết khối cơ học hoặc phẫu thuật được lựa chọn theo phân loại AHA ACC, nguy cơ chảy máu, tốc độ xấu đi và nguồn lực tại chỗ. Không dùng tái tưới máu thường quy cho PE nguy cơ thấp hoặc trung bình ổn định [1,4].
Theo dõi kéo dài ít nhất một năm Cần liên hệ sớm sau xuất viện, đánh giá lại trong ba tháng và hỏi triệu chứng hoặc giới hạn chức năng ở mỗi lần khám trong năm đầu để phát hiện CTEPD CTEPH và hội chứng sau PE [1,6].

Lưu ý sử dụng: Tài liệu này phục vụ đào tạo và hỗ trợ ra quyết định. Liều thuốc, chống chỉ định, tương tác, chức năng thận gan, thai kỳ và quy trình can thiệp phải được kiểm tra theo hướng dẫn tại cơ sở và thông tin kê đơn hiện hành trước khi áp dụng cho từng người bệnh.

Nội dung

Gánh nặng bệnh và cơ chế bệnh sinh
Nhận diện lâm sàng và xác suất trước xét nghiệm
Chiến lược chẩn đoán
Phân tầng nguy cơ sau chẩn đoán
Xử trí ban đầu và hỗ trợ hồi sức
Điều trị chống đông
Điều trị tái tưới máu và can thiệp nâng cao
Những tình huống thường gặp
Thời gian chống đông và theo dõi sau PE
Các thuật toán thực hành

1 Gánh nặng bệnh và cơ chế bệnh sinh

Tắc mạch phổi cấp là biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch, thường do huyết khối từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc chậu di chuyển lên tuần hoàn phổi. Bệnh hay gặp nhưng dễ bị bỏ sót vì khó thở, đau ngực, nhịp nhanh và giảm oxy máu đều không đặc hiệu. Nhiều ca được phát hiện sớm nhờ CTPA; đồng thời, việc chụp quá mức ở người bệnh xác suất thấp có thể dẫn đến phát hiện huyết khối nhỏ không chắc có ý nghĩa lâm sàng, phơi nhiễm cản quang và điều trị không cần thiết [2,5].

Cơ chế suy thất phải

Tắc nghẽn cơ học kết hợp co mạch do thiếu oxy và các chất trung gian làm tăng sức cản mạch phổi. Thất phải giãn và tăng sức căng thành, nhu cầu oxy cơ tim tăng trong khi tưới máu vành phải giảm. Vách liên thất lệch sang trái làm giảm đổ đầy thất trái, cung lượng tim và huyết áp. Chuỗi này có thể tiến triển nhanh từ giảm oxy máu và nhịp nhanh đến sốc tắc nghẽn, thiếu máu cơ tim thất phải và ngừng tuần hoàn [1,3,5].

Yếu tố nguy cơ

Nhóm	Ví dụ	Ý nghĩa thực hành
Tạm thời lớn	Phẫu thuật lớn, chấn thương, bất động hoặc nằm viện gần đây	Tăng mạnh xác suất trước xét nghiệm và ảnh hưởng thời gian chống đông
Tạm thời nhỏ	Đi xa kéo dài, estrogen, thai kỳ và hậu sản, bệnh nội khoa cấp	Cần đánh giá cùng tuổi, bệnh nền và mức độ bất động
Kéo dài	Ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipid, bệnh viêm mạn, liệt, béo phì	Nguy cơ tái phát có thể kéo dài và thường cần cân nhắc điều trị mở rộng
Tiền sử cá nhân	DVT hoặc PE trước đây, huyết khối gia đình, thrombophilia chọn lọc	Tăng xác suất chẩn đoán và ảnh hưởng quyết định dài hạn

2 Nhận diện lâm sàng và xác suất trước xét nghiệm

Biểu hiện cần nghĩ đến PE

Khó thở khởi phát đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ho, ho ra máu, ngất hoặc tiền ngất, nhịp nhanh, thở nhanh, giảm oxy máu và dấu DVT làm tăng nghi ngờ. Hạ huyết áp, rối loạn tri giác, thiểu niệu, da lạnh hoặc lactate tăng gợi ý suy tuần hoàn. X quang ngực và điện tâm đồ thường không đặc hiệu; giá trị chính là tìm chẩn đoán thay thế và hỗ trợ đánh giá mức độ nặng [1,2].

Các công cụ xác suất

Công cụ	Khi dùng	Cách diễn giải chính
PERC	Chỉ khi xác suất lâm sàng rất thấp dưới khoảng 15 phần trăm	Nếu đủ cả 8 tiêu chí âm tính có thể dừng khảo sát PE mà không cần D dimer
Wells	Mọi môi trường khi cần chuẩn hóa xác suất	Bản hai mức thường dùng PE không khả năng khi điểm không quá 4 và PE có khả năng khi trên 4
Geneva sửa đổi	Thay thế Wells khi muốn công cụ khách quan hơn	Phân nhóm thấp trung bình cao dựa trên tuổi tiền sử triệu chứng và dấu hiệu
YEARS	Người bệnh không có xác suất cao	Không tiêu chí YEARS dùng ngưỡng D dimer dưới 1000 ng mL FEU Có ít nhất một tiêu chí dùng ngưỡng dưới 500 ng mL FEU

Ba tiêu chí YEARS gồm dấu lâm sàng của DVT, ho ra máu và nhận định PE là chẩn đoán có khả năng nhất. Ở người trên 50 tuổi có xác suất thấp hoặc trung bình, có thể dùng ngưỡng D dimer hiệu chỉnh theo tuổi bằng tuổi nhân 10 microgam trên lít FEU [1].

3 Chiến lược chẩn đoán

Hình 1 Đánh giá lâm sàng người bệnh nghi tắc mạch phổi cấp theo AHA ACC 2026. Nguồn: Creager và cộng sự [1].

Người bệnh ổn định huyết động

Ước tính xác suất trước xét nghiệm bằng đánh giá lâm sàng kết hợp Wells hoặc Geneva.
Nếu xác suất rất thấp, áp dụng PERC. Nếu PERC âm tính hoàn toàn, không cần xét nghiệm thêm.
Nếu xác suất thấp hoặc trung bình, làm D dimer nhạy và diễn giải theo tuổi hoặc YEARS. D dimer dưới ngưỡng loại trừ PE mà không cần chụp.
Nếu D dimer dương tính hoặc xác suất cao, thực hiện CTPA. Chọn xạ hình VQ khi CTPA chống chỉ định hoặc không khả thi.
Nếu kết quả hình ảnh không phù hợp với xác suất lâm sàng, xem lại chất lượng phim, chẩn đoán thay thế và chỉ định thêm siêu âm tĩnh mạch chi dưới hoặc phương tiện khác.

Người bệnh không ổn định huyết động

Song song với hồi sức, đánh giá nhanh xem PE có phải nguyên nhân của sốc hoặc ngừng tuần hoàn hay không. Nếu người bệnh có thể di chuyển an toàn, CTPA vẫn là xét nghiệm xác nhận. Nếu không thể, siêu âm tim tại giường tìm giãn và suy thất phải, huyết khối trong tim phải hoặc chẩn đoán khác; siêu âm ép tĩnh mạch tìm DVT gần có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ. Trong bối cảnh nguy kịch, bằng chứng phù hợp có thể đủ để hội chẩn PERT và quyết định tái tưới máu khẩn mà không trì hoãn vì vận chuyển [1,2,4].

Lựa chọn phương tiện hình ảnh

Phương tiện	Vai trò	Hạn chế hoặc lưu ý
CTPA	Xét nghiệm chuẩn để xác nhận hoặc loại trừ Cho biết vị trí huyết khối và tỷ lệ RV LV	Cần cản quang iod Hạn chế khi suy thận nặng dị ứng cản quang hoặc không hợp tác
VQ hoặc SPECT VQ	Thay thế khi CTPA không phù hợp Đặc biệt hữu ích nếu X quang phổi ít bất thường	Kết quả có thể không chẩn đoán khi bệnh phổi nền Khả dụng tùy cơ sở
Siêu âm tim	Đánh giá thất phải và tiên lượng Hỗ trợ chẩn đoán trong sốc	Không đủ nhạy để loại trừ PE ở người bệnh ổn định
Siêu âm ép tĩnh mạch	Xác định DVT gần Có ích khi không thể chụp phổi	Âm tính không loại trừ PE
MRA phổi	Lựa chọn hiếm khi không thể CTPA hoặc VQ	Thời gian dài và độ khả dụng thấp Dễ không chẩn đoán

4 Phân tầng nguy cơ sau chẩn đoán

Ngay khi chẩn đoán PE, cần đánh giá mức độ nặng trước khi quyết định điều trị ngoại trú, nhập khoa thường, theo dõi tăng cường hay ICU. Phân loại AHA ACC 2026 đi từ A đến E và cho phép thêm ký hiệu R khi có suy hô hấp. Người bệnh có thể chuyển nhóm trong vài giờ đầu, vì vậy phân tầng phải được lặp lại khi huyết áp, nhu cầu oxy hoặc tưới máu thay đổi [1].

Hình 2 Các nhóm lâm sàng AHA ACC của PE cấp từ nguy cơ thấp nhất đến cao nhất. Nguồn: Creager và cộng sự [1].

Nhóm	Định nghĩa tóm tắt	Định hướng nơi điều trị
A	PE tình cờ không triệu chứng	Có thể xuất viện nếu không có yếu tố loại trừ và kế hoạch điều trị bảo đảm
B1 B2	Có triệu chứng nhưng điểm nặng thấp B1 dưới phân thùy B2 không dưới phân thùy	Điều trị ngoại trú hoặc xuất viện sớm sau đánh giá Hestia PESI hoặc sPESI
C1	Điểm nặng tăng nhưng thất phải và biomarker bình thường	Nhập viện Theo dõi diễn biến và chống đông
C2	Bất thường thất phải hoặc ít nhất một biomarker bất thường	Nhập viện Theo dõi sát hơn Tái tưới máu thường quy không được khuyến cáo
C3	Bất thường thất phải và biomarker bất thường	Nguy cơ diễn biến cao hơn Theo dõi tăng cường và PERT khi cần
D1	Hạ huyết áp thoáng qua	ICU hoặc đơn vị theo dõi cao Cân nhắc điều trị nâng cao
D2	Sốc với huyết áp còn bảo tồn	ICU PERT Tái tưới máu có thể được cân nhắc
E1	Hạ huyết áp kéo dài hoặc tái diễn kèm sốc tim	ICU Điều trị tái tưới máu khẩn nếu phù hợp
E2	Sốc tim kháng trị hoặc ngừng tuần hoàn	Hồi sức tối đa Tái tưới máu và hỗ trợ tuần hoàn cơ học chọn lọc

Các thành phần phân tầng

Điểm lâm sàng PESI hoặc sPESI dự báo tử vong sớm và hỗ trợ lựa chọn ngoại trú. Hestia là bộ tiêu chí thực hành để loại trừ điều trị tại nhà.
Huyết động và tưới máu Huyết áp tâm thu, mức giảm huyết áp, nhu cầu vận mạch, lactate, tri giác, lượng nước tiểu, tổn thương thận cấp và chỉ số sốc.
Thất phải Tỷ lệ RV LV từ 1 trở lên trên CT hoặc siêu âm, giãn thất phải, giảm co bóp, vách liên thất dẹt và TAPSE giảm.
Biomarker Troponin phản ánh tổn thương cơ tim; BNP hoặc NT proBNP phản ánh căng thất phải. Biomarker bình thường giúp nhận diện nguy cơ thấp nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng.
Hô hấp SpO2 dưới 90 phần trăm, nhịp thở từ 30 lần phút, nhu cầu oxy hoặc suy hô hấp làm tăng nguy cơ và được biểu thị bằng bổ sung ký hiệu R.

5 Xử trí ban đầu và hỗ trợ hồi sức

Các việc cần làm ngay

Theo dõi liên tục ECG SpO2 huyết áp và đánh giá tưới máu cơ quan ở nhóm C đến E.
Lấy công thức máu chức năng thận gan đông máu nền troponin BNP hoặc NT proBNP và lactate khi thuộc nhóm C đến E.
Bắt đầu chống đông sớm nếu nghi ngờ đủ cao và nguy cơ chảy máu chấp nhận được, đặc biệt khi chẩn đoán hình ảnh bị trì hoãn.
Kích hoạt PERT hoặc hội chẩn đa chuyên khoa sớm ở nhóm D E, C3 đang xấu đi, chống chỉ định tiêu sợi huyết hoặc cần chuyển viện.

Hô hấp và huyết động

Bổ sung oxy để duy trì SpO2 phù hợp, thường từ 90 phần trăm trở lên. HFNC có thể hữu ích. Tránh đặt nội khí quản nếu chưa chuẩn bị vì thuốc khởi mê, giảm hồi lưu tĩnh mạch và áp lực dương có thể gây sụp huyết động ở thất phải đang suy. Nếu bắt buộc, cần ê kíp kinh nghiệm, vận mạch sẵn sàng và chiến lược thông khí hạn chế áp lực đường thở [1,3].

Truyền dịch thận trọng bằng các bolus nhỏ khi nghi giảm tiền tải; bù dịch quá mức có thể làm giãn thất phải, tăng thiếu máu cơ tim và giảm đổ đầy thất trái. Norepinephrine là vận mạch đầu tay thường dùng trong sốc do PE. Có thể phối hợp thuốc tăng co bóp khi cung lượng tim thấp nhưng phải tránh làm nặng tụt huyết áp và nhịp nhanh. VA ECMO có thể làm cầu nối đến tái tưới máu hoặc hồi phục trong sốc kháng trị tại trung tâm có kinh nghiệm [1,3].

6 Điều trị chống đông

Lựa chọn thuốc ban đầu

Chống đông ngăn huyết khối lan rộng và giảm tái phát nhưng không làm tan tức thời huyết khối hiện có. Khuyến cáo 2026 ưu tiên LMWH hơn UFH khi cần chống đông đường tiêm. UFH vẫn phù hợp khi huyết động không ổn định, dự kiến tiêu sợi huyết hoặc can thiệp, cần ngừng nhanh, nguy cơ chảy máu cao hoặc suy thận nặng. Ở người bệnh đủ điều kiện dùng thuốc uống, DOAC được ưu tiên hơn kháng vitamin K [1].

Thuốc	Phác đồ điều trị PE thường dùng ở người lớn	Lưu ý chính
Apixaban	10 mg hai lần mỗi ngày trong 7 ngày Sau đó 5 mg hai lần mỗi ngày	Không cần heparin trước Kiểm tra thận gan tương tác và thai kỳ
Rivaroxaban	15 mg hai lần mỗi ngày cùng thức ăn trong 21 ngày Sau đó 20 mg mỗi ngày cùng thức ăn	Không cần heparin trước Bảo đảm dùng cùng thức ăn ở liều 15 và 20 mg
Dabigatran	Bắt đầu sau ít nhất 5 ngày chống đông đường tiêm Liều duy trì theo thông tin kê đơn	Phụ thuộc nhiều vào chức năng thận Không nghiền viên
Edoxaban	Bắt đầu sau ít nhất 5 ngày chống đông đường tiêm Liều theo thận cân nặng và tương tác	Cần giảm liều trong một số tình huống
LMWH	Enoxaparin thường 1 mg kg mỗi 12 giờ hoặc phác đồ tương đương theo cơ sở	Chỉnh liều khi suy thận Ưu tiên trong thai kỳ và một số ung thư
UFH	Bolus và truyền liên tục theo quy trình aPTT hoặc anti Xa của cơ sở	Dễ dừng và đảo ngược Phù hợp khi sốc hoặc sắp can thiệp
Warfarin	Chồng lấp thuốc tiêm tối thiểu 5 ngày và đến khi INR điều trị ổn định	Mục tiêu INR thường 2 đến 3 Nhiều tương tác và cần theo dõi

Các liều trên là phác đồ thường dùng cho người lớn, không thay thế thông tin kê đơn. Cần hiệu chỉnh theo chức năng thận gan, cân nặng, tuổi, nguy cơ chảy máu, thuốc dùng kèm và quy định tại cơ sở. Không dùng DOAC trong thai kỳ; LMWH là lựa chọn ưu tiên. Hội chứng kháng phospholipid nguy cơ cao thường ưu tiên VKA hơn DOAC [1,3].

Điều trị ngoại trú

Nhóm A và B có thể điều trị ngoại trú hoặc xuất viện sớm nếu điểm Hestia PESI hoặc sPESI phù hợp, không cần oxy hoặc opioid đường tiêm, huyết động ổn định, không chảy máu hoạt động, không bệnh đồng mắc cần nhập viện, hiểu kế hoạch điều trị, tiếp cận được thuốc và có khả năng quay lại bệnh viện. Cần sắp xếp liên hệ theo dõi trong vòng một tuần [1,3].

7 Điều trị tái tưới máu và can thiệp nâng cao

Tái tưới máu nhằm giảm nhanh sức cản mạch phổi và gánh thất phải. Lợi ích tăng khi người bệnh gần hoặc đã suy tuần hoàn, trong khi nguy cơ chảy máu của tiêu sợi huyết toàn thân giới hạn chỉ định ở nhóm ổn định. Quyết định nên dựa trên nhóm AHA ACC, tốc độ diễn biến, nguy cơ chảy máu, thời gian sẵn có và kinh nghiệm trung tâm [1,4].

Hình 3 Đánh giá và xử trí ban đầu theo phân loại AHA ACC. Nguồn: Creager và cộng sự [1].

Tình huống	Chiến lược ưu tiên	Ghi chú
A đến C1	Chống đông Không điều trị tái tưới máu thường quy	Can thiệp nâng cao không cải thiện kết cục và có thể gây hại
C2 đến C3 ổn định	Chống đông và theo dõi PERT nếu C3 hoặc có xu hướng xấu	Tiêu sợi huyết cứu vãn khi mất bù Lợi ích can thiệp sớm thường quy chưa rõ
D1 đến D2	Cân nhắc tiêu sợi huyết toàn thân hoặc điều trị qua catheter lấy huyết khối	Cân bằng nguy cơ chảy máu nguồn lực tốc độ xấu đi
E1	Tái tưới máu khẩn cùng chống đông và hồi sức	Tiêu sợi huyết toàn thân nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được Can thiệp hoặc phẫu thuật khi chống chỉ định thất bại hoặc phù hợp hơn
E2	Hồi sức ngừng tuần hoàn Tái tưới máu và cân nhắc VA ECMO	Cần quyết định ngay theo PERT hoặc ê kíp chuyên sâu

Tiêu sợi huyết toàn thân

Alteplase 100 mg truyền trong 2 giờ là phác đồ chuẩn được dùng nhiều nhất cho PE nguy cơ cao. Chỉ định mạnh nhất là PE gây hạ huyết áp kéo dài hoặc sốc tim mà nguy cơ chảy máu chấp nhận được. Ở nhóm D1 đến D2 có thể cân nhắc sau hội chẩn. Không dùng thường quy ở PE nguy cơ trung bình ổn định vì giảm mất bù huyết động nhưng làm tăng chảy máu lớn và xuất huyết nội sọ [1,4].

Trước khi dùng, rà soát xuất huyết nội sọ trước đây, tổn thương mạch hoặc u nội sọ, đột quỵ thiếu máu gần đây, chảy máu hoạt động, chấn thương đầu nặng, nghi bóc tách động mạch chủ và các chống chỉ định tương đối như tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát, phẫu thuật hoặc CPR kéo dài gần đây, thai kỳ và tuổi cao. Trong tình huống đe dọa tính mạng, chống chỉ định tương đối phải được cân nhắc theo lợi ích thực tế [4].

Can thiệp qua catheter và phẫu thuật

Tiêu sợi huyết qua catheter Đưa liều thuốc thấp hơn trực tiếp vào động mạch phổi, có hoặc không hỗ trợ siêu âm. Có thể chọn khi cần tái tưới máu nhưng nguy cơ chảy máu toàn thân cao hơn hoặc khi tiêu sợi huyết toàn thân thất bại.
Lấy huyết khối cơ học Hút hoặc lấy huyết khối mà không cần thuốc tiêu sợi huyết. Hợp lý ở E1 và có thể cân nhắc ở D1 D2, đặc biệt khi muốn giảm nguy cơ chảy máu do tiêu sợi huyết. Dữ liệu kết cục dài hạn vẫn còn hạn chế [1].
Phẫu thuật lấy huyết khối Lựa chọn ở trung tâm có kinh nghiệm khi tiêu sợi huyết chống chỉ định hoặc thất bại, có huyết khối trong tim phải, hoặc giải phẫu phù hợp. Không nên trì hoãn chuyển tuyến khi cơ sở hiện tại thiếu năng lực.

Lọc tĩnh mạch chủ dưới

Không đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới thường quy khi người bệnh có thể chống đông. Chỉ định chính là chống chỉ định tuyệt đối với chống đông trong PE cấp hoặc một số trường hợp tái phát đã xác nhận dù chống đông điều trị đầy đủ. Ưu tiên lọc có thể thu hồi và lập kế hoạch lấy ra ngay khi chống đông an toàn [1,3].

8 Những tình huống thường gặp

Tình huống	Tiếp cận thực hành
PE dưới phân thùy	Xác nhận chất lượng CTPA và tìm DVT gần. Có thể theo dõi không chống đông ở người bệnh chọn lọc nguy cơ tái phát thấp không DVT và theo dõi tin cậy. Chống đông nếu có DVT triệu chứng rõ ung thư thai kỳ dự trữ tim phổi kém hoặc nguy cơ tái phát cao.
Thai kỳ	Dùng thuật toán YEARS thích ứng thai kỳ khi phù hợp. Chọn CTPA hoặc VQ theo X quang ngực khả dụng và ưu tiên địa phương. LMWH là thuốc điều trị ưu tiên. Tránh DOAC và không dùng warfarin trong thai kỳ.
Ung thư	DOAC hoặc LMWH đều là lựa chọn. Ưu tiên LMWH khi tổn thương tiêu hóa niệu dục có nguy cơ chảy máu cao, giảm hấp thu, nôn nhiều, giảm tiểu cầu nặng hoặc tương tác thuốc.
Suy thận nặng	UFH thuận lợi trong giai đoạn cấp vì không tích lũy đáng kể và dễ điều chỉnh. Việc dùng LMWH hoặc DOAC cần theo chức năng thận và thông tin kê đơn.
Nguy cơ chảy máu cao	Đánh giá nguồn chảy máu có thể sửa được, chọn thuốc dễ ngừng hoặc đảo ngược, tránh can thiệp không cần thiết và theo dõi sát. Lọc IVC chỉ khi thực sự không thể chống đông.
PE tái phát khi đang chống đông	Xác nhận tái phát, tuân thủ, liều, tương tác, hấp thu và ung thư hoặc APS. Điều chỉnh chiến lược thuốc sau hội chẩn thay vì tự động đặt lọc IVC.

9 Thời gian chống đông và theo dõi sau PE

Thời gian điều trị

Mọi PE được điều trị chống đông thường cần giai đoạn ban đầu 3 đến 6 tháng. Sau đó, quyết định kéo dài phụ thuộc nguy cơ tái phát, nguy cơ chảy máu và ưu tiên người bệnh. PE liên quan yếu tố nguy cơ lớn có thể đảo ngược thường có thể dừng sau giai đoạn ban đầu khi yếu tố đã hết. PE không có yếu tố lớn đảo ngược hoặc có yếu tố nguy cơ kéo dài thường nên tiếp tục sang giai đoạn mở rộng nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được [1].

Bối cảnh	Định hướng sau 3 đến 6 tháng
Yếu tố nguy cơ lớn đã hết	Thường dừng chống đông sau khi hoàn thành giai đoạn ban đầu
Không có yếu tố nguy cơ lớn đảo ngược	Khuyến cáo điều trị mở rộng nếu nguy cơ chảy máu không cao
Yếu tố nguy cơ kéo dài	Điều trị mở rộng và đánh giá định kỳ
Ung thư hoạt động	Tiếp tục khi ung thư hoạt động hoặc đang điều trị nếu lợi ích vượt nguy cơ
PE tái phát	Thường cần điều trị dài hạn Đồng thời tìm nguyên nhân thất bại

Lịch theo dõi

Trong vòng một tuần sau xuất viện xác nhận người bệnh có thuốc dùng đúng liều không chảy máu và hiểu dấu hiệu báo động.
Trước hoặc tại mốc ba tháng đánh giá triệu chứng chức năng tuân thủ chảy máu yếu tố nguy cơ và quyết định thời gian chống đông.
Mỗi lần khám trong ít nhất một năm hỏi khó thở đau ngực mệt giảm khả năng gắng sức lo âu trầm cảm và chất lượng cuộc sống.
Nếu còn khó thở hoặc hạn chế gắng sức từ ba tháng đánh giá CTEPD CTEPH và các nguyên nhân tim phổi khác bằng TTE và tưới máu phổi theo thuật toán chuyên khoa.

Hình 4 Đánh giá triệu chứng kéo dài sau PE cấp. Nguồn: Creager và cộng sự [1].

10 Các thuật toán thực hành

Thuật toán tại cấp cứu

Đánh giá ABC và dấu sốc Nếu sốc hoặc ngừng tuần hoàn chuyển ngay sang nhánh PE nguy cơ cao và siêu âm tại giường.
Nếu ổn định ước tính xác suất trước xét nghiệm.
Xác suất rất thấp dùng PERC. Xác suất thấp hoặc trung bình dùng D dimer theo tuổi hoặc YEARS. Xác suất cao chụp ngay.
Xác nhận PE bằng CTPA hoặc VQ phù hợp.
Phân loại AHA ACC A đến E và thêm R nếu có tiêu chí hô hấp.
Bắt đầu chống đông nếu không có chống chỉ định. Chọn ngoại trú cho A B phù hợp nhập viện C ICU PERT cho D E.
Tái tưới máu khẩn ở E1 khi phù hợp và cân nhắc ở D1 D2 Không dùng thường quy ở A đến C.

Bảng kiểm ICU trong giờ đầu

Hạng mục	Câu hỏi cần trả lời
Huyết động	Có hạ huyết áp thoáng qua kéo dài vận mạch lactate tăng thiểu niệu hoặc rối loạn tri giác không
Hô hấp	SpO2 nhịp thở nhu cầu oxy và nguy cơ đặt nội khí quản hiện tại là gì
Thất phải	CT hoặc echo có RV LV từ 1 trở lên giãn thất phải giảm co bóp hay vách dẹt không
Biomarker	Troponin BNP hoặc NT proBNP và lactate bình thường hay tăng
Chảy máu	Có chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối với tiêu sợi huyết không
Điều trị	Đã dùng chống đông gì liều cuối khi nào và có cần chuyển sang UFH trước thủ thuật không
Nguồn lực	PERT can thiệp mạch phẫu thuật tim và VA ECMO có sẵn không Có cần chuyển viện ngay không

Kết luận

Tiếp cận PE hiệu quả bắt đầu bằng xác suất trước xét nghiệm để tránh cả bỏ sót và chụp quá mức. Sau khi xác nhận, phân tầng nguy cơ phải diễn ra ngay và lặp lại theo diễn biến. Chống đông là điều trị nền tảng; tái tưới máu dành cho người bệnh có hoặc sắp có suy tim phổi, với quyết định đa chuyên khoa dựa trên nguy cơ chảy máu và nguồn lực. Chăm sóc không kết thúc khi xuất viện: đánh giá sớm, quyết định thời gian chống đông và sàng lọc triệu chứng kéo dài trong năm đầu là phần thiết yếu của điều trị hiện đại [1].

Tài liệu tham khảo

Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA ACC ACCP ACEP CHEST SCAI SHM SIR SVM SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13):1626-1710. doi 10.1016 j.jacc.2025.11.005.
Kabrhel C, Pena C, Mandel J, et al. Clinical presentation and diagnostic evaluation of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism. UpToDate. Phiên bản 144.0. Truy cập ngày 19 tháng 9 năm 2026.
Weinberg AS, Rali P. Acute pulmonary embolism in adults Treatment overview and prognosis. UpToDate. Cập nhật ngày 11 tháng 9 năm 2026.
Weinberg AS, Rali P. Acute pulmonary embolism in adults Reperfusion therapy in intermediate and high risk patients. UpToDate. Truy cập ngày 19 tháng 9 năm 2026.
Tapson VF, et al. Pulmonary embolism Epidemiology and pathogenesis in adults. UpToDate. Truy cập ngày 19 tháng 9 năm 2026.
American College of Cardiology. First AHA ACC acute pulmonary embolism guideline Prompt diagnosis and treatment are key. Published February 19 2026.

Nguồn trực tuyến chính thức: Trang hướng dẫn PE 2026 của American Heart Association.