Hen cấp nặng và hen nguy kịch ở người lớn: nhận diện sớm, điều trị và thông khí an toàn
Định nghĩa và tổng quan
Hen cấp là tăng triệu chứng và giảm lưu lượng thở ra cần thay đổi điều trị. Hen nguy kịch (life-threatening/near-fatal asthma) có tắc nghẽn rất nặng, giảm oxy, kiệt sức, rối loạn ý thức hoặc tăng CO₂; tử vong có thể xảy ra dù trước đó bệnh được coi là nhẹ. Không chờ khò khè rõ vì “lồng ngực im” là dấu luồng khí cực thấp.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Virus, dị nguyên, khói/ô nhiễm, NSAID ở người nhạy cảm, beta-blocker, không tuân thủ corticosteroid hít và sai kỹ thuật hít. Nguy cơ tử vong tăng khi từng đặt nội khí quản/ICU, cấp cứu hoặc dùng corticosteroid gần đây, lạm dụng SABA, không dùng ICS, bệnh tâm thần–xã hội và dị ứng thức ăn kèm hen [1].
Sinh lý bệnh ngắn gọn
Co cơ trơn, phù niêm mạc và nút nhầy làm hẹp đường thở không đồng đều. Bẫy khí và PEEP nội sinh tăng công thở; khi mệt cơ, PaCO₂ từ thấp trở về “bình thường” hoặc tăng là dấu nguy hiểm. Thông khí áp lực dương có thể làm căng phổi động, hạ huyết áp và tràn khí nếu tần số cao/thở ra ngắn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Khó thở, khò khè, ho, tức ngực, nói ngắt quãng, cơ phụ, PEF/FEV₁ giảm. Red flags: không nói được, lồng ngực im, tím, SpO₂ thấp, kiệt sức, lú lẫn/ngủ gà, nhịp thở chậm lại, PaCO₂ bình thường/tăng, toan, hạ HA, loạn nhịp, PEF ≤33% dự đoán/tốt nhất hoặc tiền sử near-fatal.
Chẩn đoán
Điều trị không chờ xét nghiệm. Đo SpO₂, PEF/FEV₁ nếu không làm chậm và lặp sau 1 giờ. Khí máu khi SpO₂ thấp, PEF/FEV₁ rất giảm, không đáp ứng hoặc nghi tăng CO₂. X-quang chỉ khi nghi tràn khí, viêm phổi, dị vật hoặc cần ICU; ECG/điện giải khi nặng hoặc dùng beta₂-agonist liều cao.
Phân biệt COPD, phù phổi, PE, tràn khí, phản vệ, tắc thanh quản/dị vật, rối loạn chức năng dây thanh và hoảng sợ. Wheeze khu trú/khởi phát đột ngột gợi dị vật.
Điều trị
Trong giờ đầu
- Oxy chuẩn độ, thường mục tiêu 93–95% ở người lớn [1].
- Salbutamol lặp lại bằng MDI–buồng đệm hoặc khí dung; khí dung liên tục khi rất nặng. Thêm ipratropium ở đợt cấp nặng [1].
- Corticosteroid hệ thống sớm: prednisolone 40–50 mg/ngày trong 5–7 ngày hoặc hydrocortisone IV tương đương nếu không uống được [1].
- Magnesium sulfate IV 2 g trong 20 phút ở người không đáp ứng ban đầu và còn giảm oxy/tắc nghẽn nặng; không dùng thường quy cho mọi đợt [1].
Không dùng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn; tránh an thần. Aminophylline/IV beta₂-agonist chỉ trong ICU với chuyên gia vì độc tính và bằng chứng hạn chế.
NIV và đặt nội khí quản
Bằng chứng NIV trong hen còn hạn chế; chỉ thử ở người tỉnh, hợp tác, huyết động ổn tại nơi có khả năng đặt ống ngay. Chỉ định đặt ống: ngừng thở, giảm ý thức, kiệt sức, giảm oxy/toan tăng CO₂ tiến triển hoặc huyết động xấu.
Thông khí: tidal volume thấp, tần số thấp, lưu lượng hít cao, thời gian thở ra dài; chấp nhận tăng CO₂ có kiểm soát nếu pH dung nạp, theo dõi plateau và bẫy khí. Hạ HA sau đặt ống phải nghĩ căng phổi động/tràn khí: ngắt máy ngắn để thở ra và xử trí nguyên nhân.
Theo dõi và tiên lượng
Đánh giá triệu chứng, RR, SpO₂, PEF/FEV₁ sau 1 giờ và thường xuyên. Xuất viện chỉ khi cải thiện bền vững, PEF/FEV₁ thường >60–80% mức dự đoán/tốt nhất, không cần SABA thường xuyên và có kế hoạch theo dõi. Mọi người bệnh phải có phác đồ chứa ICS; kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ và kế hoạch hành động bằng văn bản [1,2].
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi còn triệu chứng nặng, PEF/FEV₁ thấp, SpO₂ giảm, tiền sử nguy cơ tử vong, nhà xa/khó theo dõi hoặc đáp ứng không bền. ICU khi red flags, cần magnesium/NIV, khí máu xấu hoặc nguy cơ đặt ống. Chuyển chuyên khoa hen sau đợt near-fatal, nhiều đợt cấp, chẩn đoán không chắc hoặc nghi hen nặng.
Các điểm thực hành quan trọng
- “Lồng ngực im” nguy hiểm hơn khò khè lớn.
- PaCO₂ bình thường hoặc tăng trong cơn rất nặng gợi mệt cơ.
- SABA lặp lại + ipratropium + corticosteroid sớm là nền tảng.
- Magnesium IV dành cho cơn nặng không đáp ứng ban đầu.
- Tránh an thần và kháng sinh thường quy.
- NIV chỉ thử có giám sát; không trì hoãn đặt ống.
- Khi thở máy, cho thời gian thở ra dài và chấp nhận permissive hypercapnia.
- Không cho xuất viện chỉ với SABA; phải có điều trị chứa ICS và kế hoạch hành động.
Tài liệu tham khảo
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025 update. 2025. https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/
- National Institute for Health and Care Excellence. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. NICE guideline NG245. Published 27 November 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng245