NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Hô hấp

Phù phổi cấp: phân biệt tim và không do tim, hỗ trợ hô hấp và điều trị nguyên nhân

Phù phổi cấp là tích tụ dịch nhanh trong mô kẽ/phế nang gây giảm oxy và tăng công thở. Cơ chế chính là tăng áp lực thủy tĩnh do tim hoặc tăng tính thấm như ARDS; hai cơ chế có thể cùng tồn tại. Phù phổi tim cấp, đặc biệt thể tăng huyết áp,

THỜI GIAN ĐỌC
5phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Phù phổi cấp: phân biệt tim và không do tim, hỗ trợ hô hấp và điều trị nguyên nhân

Sơ đồ phù phổi cấp gồm hỗ trợ oxy hóa ban đầu và lựa chọn giãn mạch, lợi tiểu hoặc vận mạch theo huyết áp, tưới máu và mức sung huyết.
Sơ đồ phù phổi cấp gồm hỗ trợ oxy hóa ban đầu và lựa chọn giãn mạch, lợi tiểu hoặc vận mạch theo huyết áp, tưới máu và mức sung huyết.

Định nghĩa và tổng quan

Phù phổi cấp là tích tụ dịch nhanh trong mô kẽ/phế nang gây giảm oxy và tăng công thở. Cơ chế chính là tăng áp lực thủy tĩnh do tim hoặc tăng tính thấm như ARDS; hai cơ chế có thể cùng tồn tại. Phù phổi tim cấp, đặc biệt thể tăng huyết áp, có thể tiến triển trong vài phút và cần điều trị trước khi hoàn tất mọi xét nghiệm.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân tim gồm hội chứng vành cấp, cơn tăng huyết áp, rối loạn nhịp, bệnh van cấp, suy thất trái mất bù và quá tải dịch/thận. Không do tim gồm ARDS, hít sặc, sepsis, TRALI, phù phổi áp lực âm, độ cao và độc chất. Yếu tố thúc đẩy thường là bỏ thuốc/lợi tiểu, nhiễm trùng, thiếu máu, suy thận, NSAID, ăn mặn và không kiểm soát huyết áp.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Tăng áp lực nhĩ trái đẩy dịch qua mao mạch phổi; giao cảm và tăng hậu tải gây tái phân bố dịch vào phổi ngay cả khi tổng thể tích cơ thể không tăng nhiều. Trong ARDS, hàng rào phế nang–mao mạch bị viêm và rò. Dịch phế nang làm giảm compliance, tăng shunt và có thể gây mệt cơ hô hấp.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khó thở đột ngột, orthopnea, vã mồ hôi, thở nhanh, ran ẩm, có thể khò khè và đờm bọt hồng. Tăng HA thường gặp trong phù phổi chớp nhoáng; HA thấp gợi sốc tim hoặc nguyên nhân khác.

Red flags: SpO₂ giảm nặng, kiệt sức/rối loạn tri giác, SBP <90 mmHg, đau ngực/biến đổi ST, loạn nhịp nguy hiểm, tiếng thổi mới, nghi biến chứng cơ học sau nhồi máu, thiểu niệu/lactate tăng, phù phổi một bên hoặc không đáp ứng ban đầu.

Chẩn đoán

ABCDE và monitor; ECG trong 10 phút khi nghi ACS, khí máu nếu suy hô hấp, troponin, điện giải–creatinine, công thức máu, glucose, chức năng gan và BNP/NT-proBNP khi chẩn đoán chưa rõ [1,2]. X-quang có thể cho tái phân bố mạch, đường Kerley, phù cánh bướm và tràn dịch nhưng bình thường sớm không loại trừ.

Siêu âm phổi thấy B-lines lan tỏa; siêu âm tim đánh giá chức năng thất, van, dịch màng tim và tình trạng huyết động. B-lines không đặc hiệu cho tim nên phải tích hợp với tim, tĩnh mạch, bệnh sử và đáp ứng. Tìm tác nhân theo CHAMP: acute Coronary syndrome, Hypertension emergency, Arrhythmia, acute Mechanical cause, Pulmonary embolism [1].

Phân biệt ARDS/viêm phổi, COPD/hen, PE, xuất huyết phế nang, tràn dịch, tràn khí và suy thận quá tải.

Điều trị

Hỗ trợ hô hấp

Ngồi đầu cao, oxy khi giảm oxy. CPAP/BiPAP sớm khi khó thở với RR >25 hoặc SpO₂ <90% giúp giảm công thở và nguy cơ đặt ống; không dùng nếu nôn, không bảo vệ đường thở, sốc hoặc cần đặt ống ngay [1]. Đặt nội khí quản khi giảm oxy/kiệt sức/rối loạn ý thức bất chấp hỗ trợ.

Điều trị theo kiểu huyết động

  • Ướt, HA đủ/cao: lợi tiểu quai IV khi có sung huyết; nitrate IV đặc biệt hữu ích ở phù phổi tăng huyết áp nếu HA cho phép, chuẩn độ theo triệu chứng và HA [1].
  • HA rất cao/tái phân bố dịch: ưu tiên giảm hậu tải nhanh có kiểm soát bằng nitrate và NIV; không truyền dịch thường quy.
  • Sốc/giảm tưới máu: tránh giãn mạch; đánh giá bolus dịch nhỏ chỉ khi thật sự thiếu thể tích, dùng norepinephrine và inotrope ở ca chọn lọc, hội chẩn sốc tim.

Không dùng morphine thường quy do nguy cơ suy hô hấp và kết cục xấu. Điều trị tác nhân: tái tưới máu ACS, chuyển nhịp khi loạn nhịp gây mất ổn định, xử trí van/cơ học cấp, kiểm soát tăng huyết áp, điều trị nhiễm trùng và lọc máu khi quá tải kháng trị [1].

Theo dõi và tiên lượng

Đánh giá sau mỗi 15–30 phút ban đầu: khó thở, RR, SpO₂, HA, tri giác, nước tiểu, khí máu và đáp ứng NIV. Theo dõi điện giải, creatinine, cân bằng dịch và cân nặng. Sau ổn định, tối ưu điều trị suy tim nền, giáo dục tự theo dõi cân nặng/triệu chứng và hẹn tái khám sớm.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Phù phổi cấp có triệu chứng cần cấp cứu và thường nhập viện. ICU/CCU khi NIV, đặt ống, sốc, ACS, loạn nhịp, suy thận nặng hoặc đáp ứng kém. Chuyển trung tâm tim mạch khi nghi biến chứng cơ học, bệnh van cấp, cần can thiệp mạch vành/hỗ trợ tuần hoàn.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Phù phổi là hội chứng; xác định cơ chế tim, tăng tính thấm hoặc phối hợp.
  2. Siêu âm phổi nhanh nhưng B-lines không đặc hiệu.
  3. NIV và nitrate đặc biệt hiệu quả ở phù phổi tăng huyết áp.
  4. Lợi tiểu dành cho sung huyết; không mặc định mọi người bệnh đều thừa thể tích.
  5. HA thấp/lactate tăng chuyển trọng tâm sang sốc tim.
  6. Không dùng morphine thường quy.
  7. Luôn tìm ACS, loạn nhịp, tăng huyết áp và biến chứng cơ học.
  8. Theo dõi thận–điện giải và tối ưu điều trị suy tim trước xuất viện.

Tài liệu tham khảo

  1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/
  2. National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline CG187. Updated 17 November 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg187