Viêm phổi liên quan thở máy: chẩn đoán thực hành, kháng sinh và phòng ngừa

Định nghĩa và tổng quan

Viêm phổi liên quan thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP) là viêm phổi xuất hiện sau ít nhất 48 giờ đặt nội khí quản, không hiện diện/ủ bệnh rõ khi đặt ống. Chẩn đoán khó vì sốt, đờm mủ và thâm nhiễm mới đều không đặc hiệu trong ICU. Mục tiêu là điều trị sớm người có xác suất cao nhưng tránh kháng sinh kéo dài ở người không nhiễm trùng.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tác nhân phụ thuộc sinh thái ICU, thời gian nằm viện và phơi nhiễm kháng sinh; thường gồm trực khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus. Nguy cơ đa kháng tăng khi dùng kháng sinh IV gần đây, nằm viện kéo dài, sốc, ARDS, lọc máu hoặc đã biết mang vi khuẩn kháng thuốc [1].

Nguy cơ VAP tăng do vi hít quanh cuff, an thần sâu, nằm ngửa, tái đặt nội khí quản, nuôi ăn và thời gian thở máy dài.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Ống nội khí quản phá vỡ bảo vệ đường thở, tạo biofilm và cho dịch hầu họng nhiễm khuẩn rò qua cuff. Giảm ho, bất động và kháng sinh làm thay đổi hệ vi sinh. Nhiễm trùng gây đông đặc, V/Q thấp, sepsis và có thể ARDS.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Nghi VAP khi có thâm nhiễm mới/tiến triển kèm ít nhất hai dấu: sốt/hạ thân nhiệt, bạch cầu tăng/giảm, đờm mủ, giảm oxy hoặc tăng nhu cầu máy thở. Red flags: sốc, lactate tăng, giảm oxy nhanh, P/F xấu, khí phế thũng/hoại tử, tràn khí/tràn mủ, giảm bạch cầu, suy đa cơ quan hoặc chảy máu đường thở.

Chẩn đoán

Đánh giá xu hướng lâm sàng và hình ảnh; X-quang có độ đặc hiệu hạn chế, CT/siêu âm khi cần. Lấy dịch hút nội khí quản bán định lượng trước kháng sinh nếu không trì hoãn; BAL/mini-BAL dành cho trường hợp chọn lọc hoặc chẩn đoán khó. ATS/IDSA ưu tiên tiêu chuẩn lâm sàng thay vì procalcitonin, CRP hay CPIS để quyết định khởi kháng sinh [1].

Cấy máu khi sepsis; xét nghiệm virus, Legionella hoặc nấm theo dịch tễ/nguy cơ. Phân biệt xẹp phổi, phù phổi, ARDS tiến triển, xuất huyết phế nang, PE, nhồi máu phổi, viêm phổi tổ chức hóa và sốt ngoài phổi.

Điều trị

Kháng sinh kinh nghiệm

Chọn theo kháng sinh đồ ICU, tiền sử cấy, kháng sinh 90 ngày, chức năng cơ quan và mức độ sốc. Phác đồ phải phủ Pseudomonas/Gram âm; thêm MRSA khi tỷ lệ địa phương/nguy cơ đủ cao. Hai thuốc kháng Pseudomonas từ hai nhóm chỉ dành cho nguy cơ kháng cao, tỷ lệ kháng địa phương cao/không rõ hoặc sốc [1].

Lấy mẫu rồi dùng thuốc nhanh ở người sốc hoặc xác suất cao. Tối ưu PK/PD, chỉnh liều thận và cân nhắc truyền kéo dài beta-lactam theo protocol. Đánh giá lại 48–72 giờ; giảm phổ hoặc ngừng nếu bằng chứng không ủng hộ nhiễm trùng.

ATS/IDSA khuyến cáo 7 ngày cho phần lớn VAP, điều chỉnh theo đáp ứng, kiểm soát nguồn và tác nhân; liệu trình dài hơn không mặc định cần cho Pseudomonas nếu đáp ứng tốt [1]. Procalcitonin có thể hỗ trợ quyết định ngừng cùng lâm sàng, không thay thế phán đoán.

Hỗ trợ và kiểm soát nguồn

Thông khí bảo vệ phổi, quản lý dịch theo huyết động, vận mạch khi sốc. Dẫn lưu tràn mủ, xử trí áp-xe/hoại tử; thay dây máy thở chỉ khi bẩn/hỏng, không theo lịch thường quy.

Phòng ngừa

Ưu tiên tránh đặt nội khí quản khi an toàn; giảm an thần, đánh giá thức–thở và cai máy hằng ngày; nâng đầu giường 30–45° nếu không chống chỉ định; chăm sóc răng miệng; hút dịch dưới thanh môn nếu dự kiến thở máy kéo dài; vận động sớm và tránh tái đặt ống [2,3]. Không dùng kháng sinh dự phòng hay thay dây máy định kỳ để phòng VAP.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi sốt, đờm, oxy, P/F, áp lực máy, huyết động, chức năng cơ quan và kết quả vi sinh. Đáp ứng thường được đánh giá trong 48–72 giờ; X-quang có thể cải thiện chậm. VAP làm kéo dài thở máy và nằm ICU; nguy cơ xấu tăng với sốc, tác nhân đa kháng và kháng sinh ban đầu không phù hợp.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

VAP xảy ra ở người đang điều trị nội trú và thường cần ICU. Hội chẩn truyền nhiễm/vi sinh khi đa kháng, dị ứng phức tạp, không đáp ứng hoặc nghi nấm; hô hấp/can thiệp khi cần nội soi; ngoại lồng ngực khi tràn mủ, hoại tử hoặc rò khí kéo dài.

Các điểm thực hành quan trọng

1. VAP là chẩn đoán xác suất; không có một xét nghiệm đơn độc xác nhận.
2. Lấy mẫu hô hấp trước thuốc nếu không gây trì hoãn.
3. Phác đồ kinh nghiệm phải dựa trên kháng sinh đồ ICU và tiền sử người bệnh.
4. Hai thuốc kháng Pseudomonas không dùng cho mọi ca.
5. Đánh giá lại 48–72 giờ và giảm phổ tích cực.
6. Bảy ngày đủ cho phần lớn VAP đáp ứng tốt.
7. Procalcitonin không dùng đơn độc để khởi kháng sinh.
8. Bundle giảm thời gian thở máy là nền tảng phòng VAP.

Tài liệu tham khảo

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by IDSA and ATS. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353. PMID: 27418577. https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
2. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88. PMID: 35589091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35589091/
3. Centers for Disease Control and Prevention. Management and Prevention Guidelines: Pneumonia. Updated 25 February 2026. https://www.cdc.gov/pneumonia/hcp/management-prevention-guidelines/index.html