HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Viêm phổi cộng đồng nặng ở người lớn: nhận diện, chẩn đoán và điều trị ban đầu

Sơ đồ viêm phổi cộng đồng nặng gồm nhận diện tiêu chuẩn ATS, hồi sức và lấy mẫu trong giờ đầu, chọn kháng sinh theo nguy cơ rồi đánh giá lại sau 48 đến 72 giờ.

Định nghĩa và tổng quan

Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là nhiễm trùng nhu mô phổi xuất hiện ngoài bệnh viện hoặc sớm sau nhập viện, có triệu chứng hô hấp cấp và thâm nhiễm mới trên hình ảnh. CAP nặng là bệnh cần hồi sức do suy hô hấp, sốc hoặc nguy cơ diễn tiến nhanh; phân tầng đúng quyết định nơi điều trị, lấy mẫu và phổ kháng sinh.

ATS xác định CAP nặng khi có một tiêu chuẩn chính (cần thông khí cơ học hoặc sốc cần vận mạch) hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ như nhịp thở ≥30, P/F ≤250, thâm nhiễm nhiều thùy, lú lẫn, ure máu tăng, giảm bạch cầu/tiểu cầu, hạ thân nhiệt hoặc hạ huyết áp cần hồi sức dịch tích cực [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tác nhân thường gặp gồm Streptococcus pneumoniae, virus hô hấp, Haemophilus influenzae và vi khuẩn không điển hình. MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa chỉ nên phủ kinh nghiệm khi có yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địa phương, đặc biệt tiền sử phân lập hoặc nhập viện kèm kháng sinh tĩnh mạch gần đây [1]. Nguy cơ nặng tăng ở tuổi cao/frailty, bệnh tim–phổi–gan–thận, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hít sặc và chậm dùng kháng sinh phù hợp.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Vi sinh vật gây viêm và dịch tiết trong phế nang, tạo vùng V/Q thấp và shunt. Đáp ứng viêm toàn thân có thể gây giãn mạch, rối loạn vi tuần hoàn, suy cơ quan và ARDS. Viêm phổi hoại tử, áp-xe hoặc tràn mủ màng phổi làm thất bại điều trị nếu không kiểm soát nguồn.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Sốt hoặc hạ thân nhiệt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ran nổ và giảm oxy. Người cao tuổi có thể chỉ lú lẫn, té ngã hoặc giảm chức năng.

Red flags: SpO₂ <90% khí phòng hoặc nhu cầu oxy tăng; RR ≥30; kiệt sức; lú lẫn; SBP <90 mmHg; lactate tăng; thiểu niệu; thâm nhiễm nhiều thùy; ho ra máu; giảm bạch cầu/tiểu cầu; tràn dịch lớn; suy cơ quan hoặc nghi viêm phổi hoại tử [1,2].

Chẩn đoán

X-quang ngực là xét nghiệm nền; siêu âm phổi có thể hỗ trợ khi người thực hiện được đào tạo. CT khi X-quang không giải thích bệnh cảnh, nghi biến chứng hoặc chẩn đoán khác. Khí máu khi giảm oxy/CO₂, công thức máu, điện giải, gan–thận, lactate và xét nghiệm sepsis theo bệnh cảnh.

Ở CAP vừa–nặng, cân nhắc cấy máu khi nghi sepsis, cấy đờm chất lượng, kháng nguyên niệu phế cầu để giảm phổ và Legionella khi có nguy cơ; xét nghiệm virus hô hấp theo mùa/dịch tễ [2]. Mẫu không được làm chậm kháng sinh.

CURB-65/CRB-65 hỗ trợ quyết định nơi điều trị nhưng không thay thế phán đoán; PSI hữu ích cho nguy cơ tử vong. Tiêu chuẩn ATS nặng phù hợp hơn để cân nhắc ICU [1]. Phân biệt suy tim/phù phổi, PE, ARDS không nhiễm trùng, xuất huyết phế nang, đợt cấp COPD/hen và lao.

Điều trị

Kháng sinh

Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt sau chẩn đoán; NICE yêu cầu trong vòng 4 giờ khi đến bệnh viện [2]. CAP nặng thường dùng beta-lactam phù hợp phế cầu phối hợp macrolide; fluoroquinolone hô hấp là lựa chọn thay thế trong tình huống chọn lọc. Thêm phủ MRSA/Pseudomonas chỉ khi có nguy cơ và lấy mẫu để giảm phổ sớm [1]. Liều phải theo chức năng thận–gan, dị ứng, kháng sinh đồ địa phương và phác đồ bệnh viện.

Đánh giá lại 48–72 giờ; thu hẹp theo vi sinh và đáp ứng. Thời gian tối thiểu thường 5 ngày khi đã ổn định lâm sàng, nhưng CAP nặng/biến chứng hoặc tác nhân đặc biệt có thể cần dài hơn [2].

Hồi sức và hỗ trợ hô hấp

Oxy theo mục tiêu; HFNO thường ưu tiên khi giảm oxy đơn thuần. NIV phù hợp hơn nếu đồng thời COPD/phù phổi tim; theo dõi thất bại sát. Đặt nội khí quản khi giảm oxy kháng trị, kiệt sức, sốc hoặc không bảo vệ đường thở. Nếu ARDS, dùng thông khí bảo vệ phổi.

Dịch theo đánh giá đáp ứng; norepinephrine khi sốc còn hạ huyết áp. Dẫn lưu tràn mủ, xử trí áp-xe/hoại tử và tìm nguồn ngoài phổi.

Corticosteroid: điểm khác biệt guideline

ATS 2025 gợi ý corticosteroid hệ thống ở CAP nặng nhưng loại trừ viêm phổi do cúm; không dùng thường quy ở CAP không nặng [3]. NICE 2025 cũng bổ sung corticosteroid cho người lớn nhập viện có CAP mức độ nặng. Bằng chứng còn khác nhau về thuốc và thời gian; cá thể hóa, theo dõi glucose và nhiễm trùng thứ phát [2,3]. Corticosteroid vẫn dùng khi có chỉ định khác như sốc kháng trị, hen/COPD hoặc Pneumocystis.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi sinh hiệu, oxy, tri giác, nước tiểu, lactate và nhu cầu hỗ trợ. Ổn định gồm hết sốt, HA/mạch/RR cải thiện, ăn uống–tri giác tốt và đáp ứng oxy trở về nền. Không cải thiện sau 48–72 giờ: kiểm tra sai tác nhân/kháng thuốc, biến chứng màng phổi, áp-xe, tắc nghẽn, chẩn đoán không nhiễm trùng hoặc suy giảm miễn dịch.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi giảm oxy, huyết động không ổn, lú lẫn, không uống được, bệnh nền mất bù hoặc hỗ trợ tại nhà kém. ICU khi có tiêu chuẩn chính ATS, ≥3 tiêu chuẩn phụ, nhu cầu oxy tăng nhanh, lactate/suy cơ quan tiến triển. Hội chẩn hô hấp, truyền nhiễm, ICU hoặc ngoại lồng ngực khi có biến chứng.

Các điểm thực hành quan trọng

CAP nặng không được xác định chỉ bằng CURB-65.
Lấy mẫu có mục tiêu nhưng không trì hoãn kháng sinh.
Phủ MRSA/Pseudomonas theo nguy cơ đã xác nhận, không theo nhãn “HCAP”.
Đánh giá lại và giảm phổ sau 48–72 giờ.
Tràn mủ/áp-xe cần kiểm soát nguồn, không chỉ đổi kháng sinh.
Corticosteroid có vai trò ở CAP nặng chọn lọc, không dùng thường quy cho CAP không nặng hoặc cúm.
Luôn tìm ARDS, sốc và suy cơ quan đi kèm.
Không cải thiện phải xem lại cả chẩn đoán, tác nhân và biến chứng.

Tài liệu tham khảo

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia: An Official Clinical Practice Guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID: 31573350. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/
National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia: diagnosis and management. NICE guideline NG250. Published 2 September 2025. https://www.nice.org.uk/guidance/ng250
Jones BE, Liang SY, Waterer GW, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026;212(1):24-44. doi:10.1164/rccm.202507-1692ST. PMID: 40679934. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/