NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Hô hấp

Xuất huyết phế nang lan tỏa: chẩn đoán bằng BAL, tìm căn nguyên và xử trí cấp cứu

Xuất huyết phế nang lan tỏa (diffuse alveolar hemorrhage, DAH) là chảy máu từ vi tuần hoàn phế nang, gây thiếu máu, thâm nhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy. Đây là hội chứng đe dọa tính mạng, không phải một chẩn đoán căn nguyên. Ho ra máu có th

THỜI GIAN ĐỌC
5phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Xuất huyết phế nang lan tỏa: chẩn đoán bằng BAL, tìm căn nguyên và xử trí cấp cứu

Sơ đồ xuất huyết phế nang lan tỏa từ nhận diện hội chứng, ổn định hô hấp và xác nhận bằng BAL đến phân biệt nhiễm trùng, viêm mạch, thuốc và rối loạn đông máu.
Sơ đồ xuất huyết phế nang lan tỏa từ nhận diện hội chứng, ổn định hô hấp và xác nhận bằng BAL đến phân biệt nhiễm trùng, viêm mạch, thuốc và rối loạn đông máu.

Định nghĩa và tổng quan

Xuất huyết phế nang lan tỏa (diffuse alveolar hemorrhage, DAH) là chảy máu từ vi tuần hoàn phế nang, gây thiếu máu, thâm nhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy. Đây là hội chứng đe dọa tính mạng, không phải một chẩn đoán căn nguyên. Ho ra máu có thể vắng mặt; phải nghĩ DAH ở người giảm Hb và mờ phổi hai bên không giải thích được [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

  • Viêm mao mạch: viêm mạch liên quan ANCA, bệnh kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM), lupus và bệnh mô liên kết.
  • Không viêm: kháng đông/rối loạn đông máu, bệnh van hai lá/tăng áp tĩnh mạch phổi, độc chất/thuốc, ghép tế bào gốc, ARDS và nhiễm trùng.
  • Nguy cơ: bệnh tự miễn, tổn thương thận đồng thời, thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, cocaine dạng hít, suy giảm miễn dịch và ghép.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Tổn thương mao mạch hoặc tăng áp lực làm hồng cầu tràn vào phế nang. Máu gây shunt, giảm compliance và tạo màng hyaline; macrophage chứa hemosiderin xuất hiện sau một khoảng thời gian nên có thể âm tính sớm. Trong hội chứng phổi–thận, cùng cơ chế miễn dịch gây viêm cầu thận tiến triển nhanh.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khó thở cấp, ho, ho ra máu, giảm oxy, Hb giảm và mờ phế nang hai bên. Red flags: giảm oxy nhanh, cần oxy/thở máy, Hb giảm tiếp diễn, sốc, ho ra máu làm tắc đường thở, creatinine tăng/tiểu máu–trụ hồng cầu, giảm tiểu cầu/DIC hoặc suy đa cơ quan.

Chẩn đoán

ABCDE, công thức máu nối tiếp, đông máu–fibrinogen, nhóm máu, chức năng thận–gan, tổng phân tích nước tiểu và khí máu. CT thường cho kính mờ/đông đặc hai bên nhưng không đặc hiệu. Nội soi phế quản sớm với BAL giúp xác nhận: các aliquot liên tiếp ngày càng đỏ hoặc không nhạt đi, đồng thời lấy mẫu loại nhiễm trùng [1]. Hemosiderin macrophage hỗ trợ nhưng có thể chưa xuất hiện trong xuất huyết rất sớm.

Tìm căn nguyên có mục tiêu: ANCA PR3/MPO, anti-GBM, ANA, anti-dsDNA, bổ thể; cấy/PCR virus–nấm; thuốc và độc chất. Sinh thiết thận thường an toàn và cho chẩn đoán hơn sinh thiết phổi khi có hội chứng phổi–thận. Không trì hoãn hồi sức để chờ đầy đủ huyết thanh học.

Phân biệt phù phổi, ARDS, viêm phổi, hít máu từ đường thở trên/tiêu hóa, ho ra máu khu trú do giãn phế quản–u–lao–AVM.

Điều trị

Hồi sức và cầm máu

Oxy/HFNO, đặt nội khí quản khi không bảo vệ đường thở hoặc giảm oxy tiến triển; dùng ống đủ lớn nếu dự kiến nội soi. Thông khí bảo vệ phổi. Ngừng/đảo ngược chống đông khi phù hợp, sửa giảm tiểu cầu/fibrinogen theo chảy máu và thủ thuật. Truyền hồng cầu theo sinh lý, không theo một ngưỡng duy nhất.

Điều trị căn nguyên

Không tự động dùng “pulse steroid” trước khi đánh giá nhiễm trùng ở người suy giảm miễn dịch. Khi nghi viêm mao mạch nặng sau lấy mẫu phù hợp, phối hợp ICU–hô hấp–thận–thấp khớp để khởi glucocorticoid và rituximab hoặc cyclophosphamide theo chẩn đoán [2,3].

KDIGO 2024 cho phép cân nhắc thay huyết tương trong AAV có xuất huyết phế nang kèm giảm oxy, nhưng lợi ích chưa chắc chắn và nguy cơ nhiễm trùng tăng; không dùng thường quy cho mọi DAH. Trong anti-GBM, thay huyết tương cùng ức chế miễn dịch thường là điều trị cốt lõi [2]. Điều trị kháng sinh/kháng virus/nấm khi nhiễm trùng; sửa bệnh van/tăng áp tĩnh mạch và ngừng thuốc gây bệnh.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi SpO₂/khí máu, áp lực máy, Hb 4–8 giờ tùy mức chảy, đông máu, nước tiểu, creatinine và hình ảnh. Biến chứng gồm ARDS, nhiễm trùng, suy thận và tái phát. Tiên lượng phụ thuộc căn nguyên, mức giảm oxy và suy cơ quan; theo dõi lâu dài bệnh tự miễn, độc tính ức chế miễn dịch và chức năng phổi–thận.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

DAH nghi ngờ cần nhập viện khẩn; ICU khi giảm oxy, Hb giảm nhanh, sốc hoặc cần nội soi/thở máy. Hội chẩn sớm hô hấp, thận, thấp khớp, truyền nhiễm và huyết học; chuyển trung tâm có nội soi, lọc máu/thay huyết tương khi thiếu nguồn lực.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Không có ho ra máu không loại trừ DAH.
  2. Mờ hai phổi + giảm Hb + giảm oxy phải nghĩ xuất huyết phế nang.
  3. BAL ngày càng đỏ và không nhạt đi hỗ trợ chẩn đoán.
  4. BAL còn giúp loại nhiễm trùng trước ức chế miễn dịch.
  5. Luôn tìm hội chứng phổi–thận bằng creatinine và nước tiểu.
  6. Đảo ngược rối loạn đông máu nhưng vẫn phải tìm căn nguyên.
  7. Thay huyết tương không dành cho mọi DAH do AAV.
  8. Điều trị cần đa chuyên khoa và theo dõi tái phát lâu dài.

Tài liệu tham khảo

  1. Park MS. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2013;74(4):151-162. doi:10.4046/trd.2013.74.4.151. PMID: 23678356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23678356/
  2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(Suppl 3S):S71-S116. doi:10.1016/j.kint.2023.10.008. PMID: 38388102. https://kdigo.org/guidelines/antineutrophilic-cytoplasmic-antibody-anca-associated-vasculitis-aav/
  3. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(8):1366-1383. doi:10.1002/art.41773. PMID: 34235894. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34235894/