NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Hô hấp

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn: chẩn đoán, thông khí bảo vệ phổi và điều trị hỗ trợ

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome, ARDS) là tổn thương phổi viêm lan tỏa cấp do một yếu tố nguy cơ đã biết, gây phù phổi tăng tính thấm không giải thích chủ yếu bằng suy tim hoặc quá tải dịch. ARDS là một h

THỜI GIAN ĐỌC
6phút
CẬP NHẬT
2026-08-10
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn: chẩn đoán, thông khí bảo vệ phổi và điều trị hỗ trợ

Sơ đồ ARDS từ xác nhận hội chứng và mức giảm oxy đến thông khí thể tích khí lưu thông thấp, giới hạn áp lực bình nguyên, nằm sấp và điều trị nguyên nhân.
Sơ đồ ARDS từ xác nhận hội chứng và mức giảm oxy đến thông khí thể tích khí lưu thông thấp, giới hạn áp lực bình nguyên, nằm sấp và điều trị nguyên nhân.

Định nghĩa và tổng quan

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome, ARDS) là tổn thương phổi viêm lan tỏa cấp do một yếu tố nguy cơ đã biết, gây phù phổi tăng tính thấm không giải thích chủ yếu bằng suy tim hoặc quá tải dịch. ARDS là một hội chứng, không phải căn nguyên; điều trị phải đồng thời hỗ trợ oxy hóa và kiểm soát bệnh khởi phát.

Định nghĩa toàn cầu mới mở rộng Berlin: chấp nhận ARDS không đặt nội khí quản đang dùng HFNO ≥30 L/phút hoặc NIV/CPAP với PEEP ≥5 cmH₂O; cho phép dùng SpO₂/FiO₂ khi SpO₂ ≤97% và siêu âm phổi trong bối cảnh phù hợp [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Nguyên nhân trực tiếp gồm viêm phổi, hít sặc, đụng dập phổi, tổn thương hít và đuối nước. Nguyên nhân gián tiếp gồm sepsis ngoài phổi, sốc, viêm tụy, chấn thương nặng, bỏng và phản ứng truyền máu. Nguy cơ tăng ở người cao tuổi/frailty, nghiện rượu, hút thuốc, bệnh phổi nền, truyền dịch quá mức hoặc chậm kiểm soát nguồn.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Tổn thương hàng rào phế nang–mao mạch gây phù giàu protein, mất surfactant, xẹp phế nang và giảm độ giãn nở. Shunt trong phổi làm giảm oxy máu khó đáp ứng oxy đơn thuần. Phổi trở nên không đồng nhất; thể tích khí lưu thông hoặc áp lực quá cao gây quá căng vùng còn thông khí, trong khi đóng–mở phế nang lặp lại gây tổn thương do máy thở. Vì vậy thông khí bảo vệ phổi là điều trị nền.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khởi phát trong vòng 1 tuần sau yếu tố nguy cơ, với khó thở, thở nhanh, co kéo, ran ẩm hai bên và giảm oxy tiến triển. Hình ảnh có mờ hai phổi không giải thích hoàn toàn bằng tràn dịch, xẹp thùy/phổi hoặc nốt đơn độc [1].

Red flags: SpO₂ giảm dù tăng FiO₂; tăng công thở/kiệt sức; PaCO₂ tăng kèm toan; rối loạn tri giác; huyết động không ổn định; P/F giảm nhanh; áp lực plateau/driving pressure cao; tràn khí; thiểu niệu/lactate tăng hoặc suy đa cơ quan.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn thực hành

Xác định yếu tố nguy cơ và thời gian ≤7 ngày; chứng minh mờ phổi hai bên; loại phù phổi thủy tĩnh là giải thích chính bằng bệnh sử, siêu âm tim/phổi và đáp ứng điều trị. Ở người đặt nội khí quản, phân tầng theo PaO₂/FiO₂ với PEEP ≥5 cmH₂O: nhẹ 200–300, vừa 100–200 và nặng ≤100 mmHg. Định nghĩa toàn cầu bổ sung nhóm không đặt nội khí quản và tiêu chuẩn dành cho nguồn lực hạn chế [1].

Khí máu, công thức máu, chức năng gan–thận, lactate, cấy và xét nghiệm tác nhân theo bệnh cảnh. Siêu âm/CT giúp phân biệt đông đặc, tràn dịch, thuyên tắc hoặc tổn thương khu trú. Không dùng BNP hay một dấu siêu âm đơn độc để loại trừ ARDS; suy tim và ARDS có thể cùng tồn tại.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi tim, xuất huyết phế nang, viêm phổi tăng eosin, tổn thương phổi do thuốc, đợt cấp bệnh phổi kẽ, viêm phổi tổ chức hóa, thuyên tắc phổi và quá tải dịch.

Điều trị

Điều trị căn nguyên và hỗ trợ ban đầu

Kiểm soát nguồn nhiễm, kháng sinh phù hợp, ngừng độc chất/thuốc nghi ngờ và xử trí sốc. HFNO có thể dùng ở giảm oxy máu khi người bệnh còn bảo vệ đường thở và được theo dõi sát; không để thử hỗ trợ không xâm lấn kéo dài làm chậm đặt nội khí quản khi xấu đi.

Thông khí bảo vệ phổi

  • Thể tích khí lưu thông khoảng 4–8 mL/kg cân nặng dự đoán, thường bắt đầu 6 mL/kg; giữ plateau ≤30 cmH₂O và giảm driving pressure khi có thể [2,3].
  • Dùng PEEP cao hơn ở ARDS vừa–nặng nếu huyết động dung nạp; tránh thủ thuật huy động phổi kéo dài [2].
  • Nằm sấp ≥12 giờ/ngày ở ARDS nặng; thực hành thường dùng 16 giờ/phiên khi P/F <150 dù tối ưu [2,3].
  • Chẹn thần kinh–cơ có thể cân nhắc ngắn hạn ở ARDS sớm nặng khi mất đồng bộ, áp lực cao hoặc cần nằm sấp; không dùng thường quy kéo dài [2].
  • Cân nhắc VV-ECMO tại trung tâm kinh nghiệm khi giảm oxy/toan hô hấp kháng trị dù đã tối ưu thông khí và nằm sấp [2].

Dịch, thuốc và chăm sóc hỗ trợ

Sau khi hết sốc, theo chiến lược dịch bảo tồn, lợi tiểu nếu sung huyết và tưới máu cho phép. ATS 2024 gợi ý corticosteroid cho ARDS nhưng không xác định một phác đồ duy nhất; cân nhắc căn nguyên, thời điểm, nguy cơ nhiễm trùng và tăng đường huyết [2]. Không dùng surfactant, nitric oxide hít hay recruitment maneuver kéo dài thường quy.

Dự phòng huyết khối, loét do tì đè; dinh dưỡng đường ruột khi an toàn; giảm an thần, vận động sớm và đánh giá cai máy hằng ngày.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi SpO₂/khí máu, P/F hoặc S/F, plateau, driving pressure, compliance, huyết động, cân bằng dịch và suy cơ quan. Tìm barotrauma, VAP, yếu cơ ICU, mê sảng và huyết khối. Người sống sót có thể còn giảm sức cơ, nhận thức, tâm lý và khả năng gắng sức; cần phục hồi chức năng và theo dõi sau ICU.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi ARDS cần nhập ICU. Chuyển trung tâm cao hơn khi cần nằm sấp nhưng thiếu nhân lực, giảm oxy kháng trị, áp lực thở máy không an toàn, suy thất phải hoặc có khả năng cần ECMO. Liên hệ trung tâm ECMO sớm, trước khi suy đa cơ quan cố định.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. ARDS là hội chứng; luôn tìm và điều trị yếu tố khởi phát.
  2. Định nghĩa toàn cầu chấp nhận một số người bệnh chưa đặt nội khí quản.
  3. Dùng cân nặng dự đoán, không dùng cân nặng thực, để đặt tidal volume.
  4. Plateau ≤30 cmH₂O và giảm driving pressure là mục tiêu bảo vệ phổi quan trọng.
  5. Nằm sấp kéo dài ở ARDS nặng có lợi khi thực hiện đúng quy trình.
  6. Không để NIV/HFNO trì hoãn đặt nội khí quản ở người đang kiệt sức.
  7. Sau hết sốc, tránh cân bằng dịch dương kéo dài.
  8. Tiên lượng và phục hồi không kết thúc khi cai được máy thở.

Tài liệu tham khảo

  1. Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):37-47. doi:10.1164/rccm.202303-0558WS. PMID: 37487152. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37487152/
  2. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID: 38032683. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38032683/
  3. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727-759. doi:10.1007/s00134-023-07050-7. PMID: 37326646. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37326646/