HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Tiếp cận người bệnh mang thai cấp tính: ổn định mẹ, nhận diện cấp cứu sản khoa và bảo vệ thai

Sơ đồ xử trí người mang thai bệnh cấp: ổn định mẹ trước, giảm chèn ép chủ–chậu, nhận diện cấp cứu sản khoa, đánh giá thai song song và không trì hoãn chẩn đoán hay điều trị cần thiết.

Hình 1. Tiếp cận người bệnh mang thai cấp tính. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Người mang thai có thể mắc bệnh nội–ngoại khoa như người không mang thai, đồng thời có các cấp cứu đặc hiệu của thai kỳ. Nguyên tắc trung tâm là hồi sức và ổn định người mẹ trước vì tưới máu và oxy hóa của mẹ quyết định tưới máu thai. Đánh giá thai diễn ra song song, không được làm chậm can thiệp cứu mẹ.

Tuổi thai, vị trí thai, khả năng sống của thai, bệnh nền và thời kỳ hậu sản làm thay đổi chẩn đoán, sinh lý và xử trí. Liên hệ sản khoa sớm khi người bệnh mang thai hoặc trong hậu sản có bệnh cấp đáng kể.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Ba tháng đầu: thai ngoài tử cung, sẩy thai, nghén nặng, nhiễm trùng.
Nửa sau thai kỳ: tiền sản giật/sản giật, HELLP, nhau tiền đạo, nhau bong non, chuyển dạ sinh non, vỡ tử cung.
Quanh sinh và hậu sản: băng huyết, sepsis, thuyên tắc phổi, bệnh cơ tim chu sản và biến chứng gây mê/phẫu thuật.
Nguy cơ nền: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim–thận, béo phì, đa thai, tiền sử tiền sản giật/huyết khối/băng huyết, mổ lấy thai, tuổi mẹ cao và tiếp cận chăm sóc hạn chế.

Sepsis ở thai kỳ là cấp cứu và có thể hiện diện mà không sốt; cần nghĩ khi có nhiễm trùng nghi ngờ kèm rối loạn chức năng cơ quan [1].

Sinh lý học thai kỳ có ý nghĩa lâm sàng

Thai kỳ làm tăng thể tích huyết tương và cung lượng tim, giảm sức cản mạch, tăng thông khí phút và giảm PaCO₂ sinh lý. Creatinine thường thấp hơn ngoài thai kỳ; một giá trị “bình thường” có thể đã phản ánh giảm chức năng thận. Tăng đông làm tăng nguy cơ huyết khối.

Tử cung lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ khi nằm ngửa, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim. Ở thai khoảng ≥20 tuần có tụt huyết áp hoặc cần hồi sức, nghiêng trái hoặc đẩy tử cung sang trái giúp giảm chèn ép chủ–chậu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Red flags không được bỏ sót:

Chảy máu âm đạo kèm đau bụng, ngất hoặc sốc; nghĩ thai ngoài tử cung, nhau bong non, vỡ tử cung hoặc băng huyết.
Đau đầu dữ dội, nhìn mờ, đau thượng vị/hạ sườn phải, tăng huyết áp nặng, co giật; nghĩ tiền sản giật nặng, HELLP hoặc sản giật.
Khó thở, đau ngực, ho ra máu, ngất, giảm oxy; nghĩ thuyên tắc phổi, phù phổi, bệnh cơ tim hoặc viêm phổi.
Sốt hoặc hạ thân nhiệt, lú lẫn, tụt huyết áp, thiểu niệu, lactate tăng; nghĩ sepsis kể cả khi biểu hiện kín đáo [1].
Giảm hoặc mất cử động thai, đau tử cung liên tục, vỡ ối, sa dây rốn hoặc chuyển dạ sớm.
Nôn kéo dài kèm mất nước, rối loạn điện giải, đau bụng hoặc rối loạn thần kinh.

Tăng huyết áp nặng trong thai kỳ được NICE xác định khi huyết áp tâm thu >160 mmHg hoặc tâm trương >110 mmHg và cần đánh giá, điều trị khẩn [2]. Tiền sản giật là tăng huyết áp mới sau 20 tuần kèm protein niệu và/hoặc rối loạn chức năng cơ quan mẹ–nhau thai; không được loại trừ chỉ vì không có protein niệu [2].

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. ABCDE của mẹ và đánh giá sản khoa song song

Đánh giá đường thở, nhịp thở/SpO₂, mạch–huyết áp–tưới máu, tri giác, nhiệt độ, glucose và lượng máu mất. Đặt người bệnh tránh nằm ngửa khi tử cung lớn. Xác định tuổi thai, tiền sử sản khoa, cử động thai, cơn gò, vỡ ối, chảy máu và thuốc đang dùng. Theo dõi tim thai/CTG khi tuổi thai phù hợp và nguồn lực cho phép, nhưng không trì hoãn hồi sức mẹ.

2. Xét nghiệm và hình ảnh theo hội chứng

Công thức máu, nhóm máu–phản ứng chéo, đông máu/fibrinogen, điện giải, creatinine, men gan, bilirubin, LDH, glucose, tổng phân tích nước tiểu và định lượng protein niệu theo bối cảnh.
Cấy máu/bệnh phẩm và lactate khi nghi sepsis; troponin/BNP, ECG và siêu âm tim khi nghi bệnh tim; xét nghiệm huyết khối theo chiến lược chẩn đoán phù hợp.
Siêu âm sản khoa đánh giá vị trí thai, tim thai, nhau, nước ối và chảy máu; siêu âm tại giường hỗ trợ đánh giá sốc.

Không trì hoãn hình ảnh cần thiết vì lo bức xạ đơn thuần. Siêu âm và MRI không gadolinium thường được ưu tiên khi trả lời được câu hỏi; CT hoặc X-quang vẫn được thực hiện khi lợi ích chẩn đoán cho mẹ vượt nguy cơ và không có lựa chọn thích hợp [3].

3. Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Hội chứng	Chẩn đoán cần ưu tiên
Đau bụng/chảy máu sớm	Thai ngoài tử cung, sẩy thai, xoắn phần phụ, viêm ruột thừa
Đau bụng/chảy máu muộn	Nhau bong non, nhau tiền đạo, chuyển dạ, vỡ tử cung, gan mật–tụy
Tăng HA/đau đầu	Tiền sản giật–sản giật, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch não, PRES
Khó thở	Thuyên tắc phổi, phù phổi, viêm phổi, hen, bệnh cơ tim chu sản
Sốt/sốc	Sepsis đường sinh dục, tiết niệu, hô hấp; xuất huyết; thuyên tắc ối

Điều trị

1. Hồi sức mẹ

Cho oxy khi giảm oxy máu, thiết lập đường truyền lớn, xét nghiệm nhóm máu và kích hoạt quy trình truyền máu khi xuất huyết nặng. Dịch được dùng theo bolus nhỏ với đánh giá lại vì thai phụ tiền sản giật hoặc bệnh tim dễ phù phổi. Thuốc vận mạch không bị trì hoãn khi sốc không đáp ứng dịch; norepinephrine là lựa chọn đầu tay trong sốc nhiễm khuẩn thai kỳ [1].

Khi nghi sepsis/sốc nhiễm khuẩn, lấy cấy nếu không trì hoãn và dùng kháng sinh phổ rộng phù hợp thai kỳ sớm; SMFM khuyến cáo lý tưởng trong vòng 1 giờ khi có sốc hoặc khả năng sepsis cao. Tìm và kiểm soát nguồn; nếu tử cung là nguồn, xử trí sản khoa để loại bỏ nguồn bất kể tuổi thai [1].

2. Cấp cứu sản khoa thường gặp

Tăng huyết áp nặng/tiền sản giật: điều trị huyết áp khẩn theo protocol sản khoa; magnesium sulfate để dự phòng/điều trị co giật khi có chỉ định; đánh giá mẹ và thai, quyết định thời điểm sinh với sản khoa [2].
Sản giật: ABC, bảo vệ khỏi chấn thương, magnesium sulfate, kiểm soát tăng huyết áp nặng và chuẩn bị chấm dứt thai kỳ sau ổn định mẹ.
Băng huyết sau sinh: gọi hỗ trợ, hồi sức, định lượng mất máu, tìm “4T” (tone, trauma, tissue, thrombin), dùng gói điều trị sớm gồm thuốc co hồi tử cung, tranexamic acid, dịch, khám đường sinh dục và chuyển sang thủ thuật/phẫu thuật khi không kiểm soát [4].
Nghi huyết khối/thuyên tắc phổi: không trì hoãn chẩn đoán hình ảnh và chống đông khi chỉ định; phối hợp sản khoa–huyết học, đặc biệt gần sinh hoặc có nguy cơ chảy máu.

3. Thuốc và an toàn thai

Không mặc định “có thai là không dùng thuốc”. Cân bằng nguy cơ của thuốc với nguy cơ bệnh mẹ không điều trị; kiểm tra tuổi thai, liều, đường dùng và nguồn tra cứu sản khoa đáng tin cậy. Tránh NSAID ở giai đoạn muộn, thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin và thuốc có bằng chứng gây quái thai; nhưng không trì hoãn thuốc cứu mạng khi lợi ích rõ ràng.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi mẹ gồm sinh hiệu, tri giác, SpO₂, tưới máu, nước tiểu, chảy máu, xét nghiệm cơ quan và đáp ứng sau từng can thiệp. Theo dõi thai phụ thuộc tuổi thai và tình trạng mẹ, thường gồm tim thai/CTG, cử động thai và siêu âm. Sau sinh vẫn phải cảnh giác tiền sản giật, băng huyết, sepsis, thuyên tắc và bệnh cơ tim; nguy cơ không kết thúc khi sinh.

Tiên lượng tốt hơn khi nhận diện sớm, hồi sức mẹ kịp thời và phối hợp đa chuyên khoa. Quyết định thời điểm sinh cân bằng nguy cơ mẹ–thai nhưng khi thai kỳ là nguồn đe dọa mẹ, ưu tiên kiểm soát bệnh của mẹ.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Hội chẩn/nhập viện sản khoa ngay khi có chảy máu đáng kể, đau bụng dữ dội, tăng huyết áp nặng, triệu chứng tiền sản giật, co giật, sepsis, khó thở/đau ngực, giảm cử động thai, vỡ ối hoặc chuyển dạ sớm. Chuyển ICU khi có suy hô hấp, sốc, xuất huyết lớn, rối loạn đông máu, suy gan–thận–thần kinh hoặc cần theo dõi/can thiệp vượt năng lực cơ sở. Chuyển an toàn với hồi sức mẹ đang tiếp diễn và liên lạc trước với sản khoa–gây mê–sơ sinh.

Các điểm thực hành quan trọng

Ổn định mẹ là biện pháp hồi sức thai hiệu quả nhất.
Không để theo dõi thai hay tìm tuổi thai làm trì hoãn ABC của mẹ.
Tránh nằm ngửa khi tử cung lớn; đẩy tử cung sang trái nếu tụt huyết áp/hồi sức.
Sepsis thai kỳ có thể không sốt; rối loạn chức năng cơ quan là tín hiệu nguy hiểm.
Tăng huyết áp nặng hoặc triệu chứng thần kinh/thượng vị cần xử trí sản khoa khẩn.
Không loại tiền sản giật chỉ vì không có protein niệu.
Không trì hoãn chẩn đoán hình ảnh cần thiết; chọn phương tiện dựa trên câu hỏi và nguy cơ thực tế.
Băng huyết cần hồi sức và kiểm soát nguyên nhân đồng thời, theo gói điều trị chuẩn hóa.
Hậu sản vẫn là giai đoạn nguy cơ cao của sepsis, huyết khối, tăng huyết áp và bệnh cơ tim.

Tài liệu tham khảo

Society for Maternal-Fetal Medicine; Shields AD, Plante LA, Pacheco LD, Louis JM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #67: Maternal sepsis. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(3):B2-B19. doi:10.1016/j.ajog.2023.05.019. PMID: 37236495. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37236495/
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline NG133. Published 25 June 2019; updated 17 April 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Committee Opinion No. 723. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e216. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/10/guidelines-for-diagnostic-imaging-during-pregnancy-and-lactation
World Health Organization. Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2025. ISBN: 978-92-4-011563-7. https://www.who.int/publications/i/item/9789240115637