Tiếp cận người bệnh cao tuổi: frailty, sảng, đa bệnh lý và chăm sóc lấy chức năng làm trung tâm

Hình 1. Tiếp cận người bệnh cao tuổi. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Tuổi theo lịch không phản ánh đầy đủ dự trữ sinh lý. Người cao tuổi có thể khỏe mạnh hoặc có frailty (tình trạng dễ tổn thương do giảm dự trữ nhiều hệ), đa bệnh lý, suy nhận thức và phụ thuộc chức năng ở mức rất khác nhau. Tiếp cận tốt phải kết hợp bệnh cấp, mức chức năng nền, thuốc đang dùng, hoàn cảnh xã hội và mục tiêu của người bệnh; không quyết định chỉ dựa trên tuổi.

Biểu hiện bệnh cấp thường không điển hình: nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, suy tim, mất nước hoặc tác dụng thuốc có thể chỉ biểu hiện bằng sảng, té ngã, chán ăn hay giảm vận động. NICE khuyến cáo cá thể hóa chăm sóc đa bệnh lý, ưu tiên mục tiêu và gánh nặng điều trị thay vì cộng cơ học các hướng dẫn đơn bệnh [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Các vấn đề thường chồng lấp gồm đa bệnh lý, đa thuốc, giảm thị lực/thính lực, sa sút trí tuệ, suy dinh dưỡng, tiểu không tự chủ, loãng xương và cô lập xã hội. Nguy cơ diễn tiến xấu tăng khi có frailty, suy giảm nhận thức, té ngã gần đây, sụt cân, nằm viện nhiều lần, thuốc nguy cơ cao, sống một mình hoặc người chăm sóc kiệt sức.

Sảng đặc biệt quan trọng vì thường là dấu hiệu của bệnh cấp hoặc độc tính thuốc. Tuổi ≥65, sa sút trí tuệ/suy nhận thức, gãy cổ xương đùi và bệnh nặng là các yếu tố nguy cơ sảng cần được nhận diện từ lúc vào viện [2].

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Lão hóa làm giảm dự trữ tim–phổi–thận, khả năng điều hòa nhiệt, khát và đáp ứng với stress. Frailty làm một tác động nhỏ gây mất chức năng lớn. Thay đổi thành phần cơ thể, albumin, chuyển hóa gan và độ lọc cầu thận làm tăng phơi nhiễm thuốc; creatinine “bình thường” có thể che lấp suy thận khi khối cơ thấp.

Sảng là rối loạn chức năng não cấp do tương tác giữa nền dễ tổn thương và tác nhân thúc đẩy như nhiễm trùng, thiếu oxy, đau, bí tiểu, táo bón, mất nước, rối loạn điện giải, thuốc hoặc cai thuốc. Sảng giảm hoạt động dễ bị bỏ sót vì người bệnh chỉ lừ đừ, ít giao tiếp.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Hội chứng lão khoa cần chủ động tìm

• Thay đổi nhận thức cấp, chú ý dao động, đảo lộn chu kỳ ngủ–thức.
• Té ngã, giảm đi lại, chóng mặt, tụt huyết áp tư thế.
• Sụt cân, khó nuốt, mất răng, giảm khẩu phần.
• Mất kiểm soát tiểu tiện, bí tiểu, táo bón.
• Đau, loét tì đè, giảm thị lực/thính lực.
• Không tuân thủ thuốc do nhận thức, chi phí hoặc chế độ quá phức tạp.

Red flags: sảng mới xuất hiện; yếu liệt/khiếm khuyết thần kinh khu trú; đau ngực/khó thở không điển hình; té ngã kèm chấn thương đầu hoặc đang dùng thuốc chống đông; sốt hoặc hạ thân nhiệt; tụt huyết áp/ngất; giảm oxy; mất nước/AKI; hạ đường huyết; đau bụng kèm phản ứng thành bụng; nghi bạo hành, bỏ bê hoặc không còn môi trường sống an toàn.

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. Thiết lập trạng thái nền

Hỏi người bệnh và người thân về nhận thức, đi lại, ăn uống, tự chăm sóc, hoạt động sinh hoạt hằng ngày, kiểm soát tiểu tiện, thuốc và hỗ trợ xã hội trước đợt bệnh hiện tại. Đánh giá frailty khi người bệnh đã ổn định; không dùng test hiệu suất vận động để kết luận frailty trong lúc bệnh cấp [1].

2. Tìm sảng và nguyên nhân đảo ngược

Khi có dấu thay đổi cấp hoặc dao động, dùng 4AT tại khoa thường/cấp cứu; tại ICU hoặc phòng hồi tỉnh dùng CAM-ICU hay ICDSC [2]. Nếu khó phân biệt sảng với sa sút trí tuệ, xử trí sảng trước. Tìm nhiều nguyên nhân đồng thời bằng ABCDE, glucose, oxy, thuốc, đau, bí tiểu, táo bón, nhiễm trùng, điện giải, gan–thận và tổn thương thần kinh.

3. Rà soát thuốc có cấu trúc

Đối chiếu tất cả thuốc kê đơn, không kê đơn và thảo dược; xác định chỉ định, lợi ích theo thời gian, chức năng thận–gan, tương tác, gánh nặng và khả năng dùng đúng. Các nhóm thường gây hại gồm thuốc kháng cholinergic, benzodiazepine và thuốc ngủ, opioid, thuốc hạ áp/hạ đường huyết, NSAID và thuốc chống đông. Beers Criteria là công cụ hỗ trợ nhận diện thuốc có khả năng không phù hợp, không phải lệnh cấm và không thay thế phán đoán cá thể [3].

4. Đánh giá lão khoa toàn diện

Khi vấn đề phức tạp, đánh giá lão khoa toàn diện (comprehensive geriatric assessment) bao gồm bệnh lý, nhận thức–tâm trạng, chức năng, dinh dưỡng, thuốc, môi trường, người chăm sóc và mục tiêu chăm sóc. Khám thị lực/thính lực và sử dụng kính, máy trợ thính khi có [4].

Điều trị

1. Điều trị bệnh cấp nhưng giảm nguy cơ do điều trị

Hồi sức theo sinh lý, với bolus dịch nhỏ và đánh giá lại; chỉnh liều thuốc theo chức năng thận ước tính và cân nặng. Giảm thủ thuật/catheter không cần thiết, tránh nằm bất động, phòng loét và huyết khối theo nguy cơ. Không bỏ qua điều trị có lợi chỉ vì tuổi, nhưng cân nhắc frailty, tiên lượng, thời gian để có lợi và mục tiêu người bệnh.

2. Phòng và điều trị sảng không dùng thuốc

Gói can thiệp đa thành phần gồm định hướng ngày–giờ, người thân và giao tiếp quen thuộc; kính/máy trợ thính; ngủ ban đêm; đủ nước–dinh dưỡng; vận động sớm; kiểm soát đau; oxy khi cần; xử trí nhiễm trùng, bí tiểu và táo bón [2]. Tránh thay phòng/nhân viên không cần thiết.

Thuốc an thần kinh không điều trị nguyên nhân sảng và không dùng thường quy. Chỉ cân nhắc ngắn hạn khi người bệnh kích động gây nguy hiểm sau khi biện pháp xuống thang thất bại, với liều thấp, theo dõi QT/ngoại tháp và tránh hoặc rất thận trọng ở Parkinson hay sa sút trí tuệ thể Lewy [2].

3. Dinh dưỡng, vận động và giảm kê đơn

Sàng lọc suy dinh dưỡng và nuốt; bổ sung dinh dưỡng theo nhu cầu, chăm sóc răng miệng và hỗ trợ ăn. Khuyến khích ra khỏi giường, tập sức mạnh/thăng bằng phù hợp. Giảm kê đơn là quá trình có kế hoạch: chọn thuốc không còn lợi ích hoặc nguy cơ vượt lợi ích, giảm/ngừng an toàn và theo dõi triệu chứng tái phát.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi không chỉ sinh hiệu và xét nghiệm mà còn sảng, vận động, ăn uống, đau, giấc ngủ, đại–tiểu tiện và khả năng tự chăm sóc. So sánh với mức nền mỗi ngày. Trước xuất viện cần đối chiếu thuốc, kế hoạch phục hồi, dụng cụ trợ giúp, phòng té ngã, theo dõi nhận thức và năng lực của người chăm sóc.

Sau bệnh cấp, người cao tuổi có thể không trở về mức chức năng cũ dù bệnh chính đã kiểm soát. Sảng có thể kéo dài và liên quan kết cục xấu; cần ghi nhận, thông báo cho tuyến sau và đánh giá nhận thức lại khi tình trạng cấp đã ổn [2].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi có sảng mới, suy cơ quan, giảm oxy, bất ổn huyết động, chấn thương đáng kể, không đi lại/ăn uống được hoặc không có môi trường chăm sóc an toàn. Hội chẩn lão khoa khi có frailty, đa bệnh lý–đa thuốc phức tạp, sảng dai dẳng, suy giảm chức năng nhanh hoặc quyết định lợi ích–gánh nặng khó. Mời phục hồi chức năng, dinh dưỡng, dược lâm sàng, tâm thần, chăm sóc giảm nhẹ và công tác xã hội theo nhu cầu.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Đừng dùng tuổi theo lịch thay cho đánh giá dự trữ sinh lý và mục tiêu chăm sóc.
2. Té ngã, chán ăn hoặc giảm chức năng có thể là biểu hiện duy nhất của bệnh cấp.
3. Sàng lọc sảng chủ động; sảng giảm hoạt động rất dễ bị bỏ sót.
4. Nếu khó phân biệt sảng và sa sút trí tuệ, hãy tìm và điều trị sảng trước.
5. Luôn thiết lập chức năng và nhận thức nền từ người thân/người chăm sóc.
6. Creatinine bình thường không bảo đảm chức năng thận bình thường ở người ít khối cơ.
7. Đối chiếu và giảm kê đơn có kế hoạch; công cụ Beers không thay thế phán đoán lâm sàng.
8. Vận động, dinh dưỡng, kính/máy trợ thính và giấc ngủ là can thiệp điều trị thực sự.
9. Kế hoạch xuất viện phải kiểm tra khả năng thực hiện và an toàn tại nhà.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE guideline NG56. Published 21 September 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56
2. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Clinical guideline CG103. Published 28 July 2010; updated 18 January 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
3. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372. PMID: 37139824. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/
4. World Health Organization. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. Geneva: World Health Organization; 2019. ISBN: 978-92-4-151599-3. https://www.who.int/publications/i/item/9789241515993