Tiếp cận người bệnh suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng kín đáo, giảm bạch cầu trung tính và xử trí sớm

Hình 1. Tiếp cận người bệnh suy giảm miễn dịch. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Người bệnh suy giảm miễn dịch có khiếm khuyết một hoặc nhiều thành phần miễn dịch do bệnh hoặc điều trị: ung thư huyết học, hóa trị gây giảm bạch cầu trung tính, ghép tạng/tế bào gốc, corticosteroid hoặc thuốc sinh học, HIV tiến triển, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, cắt lách và một số bệnh mạn nặng.

Ý nghĩa thực hành là nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh nhưng sốt, tăng bạch cầu và dấu viêm khu trú có thể mờ nhạt hoặc vắng mặt. Nghi sepsis ở người giảm bạch cầu trung tính là cấp cứu; NICE khuyến cáo chuyển viện, đánh giá và điều trị ngay [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Nguy cơ phụ thuộc kiểu khiếm khuyết miễn dịch:

Nguy cơ nặng tăng khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) <0,5 × 10⁹/L hoặc dự kiến giảm xuống mức này, thời gian giảm kéo dài, bệnh ác tính chưa kiểm soát, ghép tế bào gốc, dùng corticosteroid kéo dài, có catheter, viêm niêm mạc, suy cơ quan hoặc tiền sử vi khuẩn đa kháng [2].

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Mất hàng rào da–niêm mạc tạo cửa ngõ xâm nhập; giảm bạch cầu trung tính làm suy yếu đáp ứng với vi khuẩn và nấm; thiếu tế bào T làm tăng nguy cơ tác nhân nội bào. Thuốc ức chế miễn dịch đồng thời làm giảm triệu chứng viêm, nên tổn thương lớn có thể chỉ biểu hiện bằng mệt, lú lẫn, tụt huyết áp hoặc giảm oxy. Khi tái lập miễn dịch, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch cũng có thể gây diễn tiến nghịch thường.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Sốt giảm bạch cầu trung tính thường được định nghĩa là một lần nhiệt độ miệng ≥38,3°C hoặc ≥38,0°C kéo dài ít nhất 1 giờ, kèm ANC <0,5 × 10⁹/L hoặc dự kiến giảm xuống dưới ngưỡng này [2]. Tuy nhiên, hạ thân nhiệt hoặc không sốt không loại trừ nhiễm trùng ở người ức chế miễn dịch.

Red flags: hạ huyết áp, CRT kéo dài, lactate tăng, lú lẫn, khó thở/giảm oxy, đau bụng hoặc tiêu chảy kèm giảm bạch cầu trung tính, đau quanh hậu môn, tổn thương da hoại tử, đau dọc catheter, ban xuất huyết, đau đầu/cứng gáy, đau ngực, thiểu niệu, suy gan, hoặc sốt sau ghép/cắt lách.

Đau khu trú nhẹ cũng có thể quan trọng. Đặc biệt nghĩ viêm ruột–manh tràng giảm bạch cầu (neutropenic enterocolitis) khi sốt, đau hố chậu phải/đau bụng và giảm bạch cầu; nghĩ nấm xâm lấn khi sốt kéo dài/tái phát dù đã dùng kháng sinh phù hợp.

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. ABCDE và bệnh sử miễn dịch

Xác định loại ung thư/ghép, ngày hóa trị gần nhất, ANC gần đây, thuốc ức chế miễn dịch và dự phòng chống nhiễm trùng, catheter/vật liệu cấy ghép, tiền sử vi khuẩn đa kháng và tình trạng tiêm chủng. Khám miệng, da, catheter, phổi, bụng và vùng quanh hậu môn bằng quan sát ngoài; tránh đo nhiệt độ trực tràng, thăm trực tràng và thủ thuật trực tràng khi giảm bạch cầu trung tính do nguy cơ tổn thương niêm mạc.

2. Xét nghiệm và hình ảnh

• Công thức máu và ANC, điện giải, chức năng gan–thận, glucose, CRP; khí máu/lactate nếu có dấu giảm tưới máu.
• Ít nhất hai bộ cấy máu, gồm từ catheter và ngoại vi khi phù hợp; cấy nước tiểu, đờm, tổn thương da hoặc phân theo triệu chứng. Không để lấy mẫu làm chậm kháng sinh.
• X-quang ngực có thể bình thường sớm; CT ngực có độ nhạy hơn khi triệu chứng hô hấp hoặc sốt không rõ ổ kéo dài.
• CT bụng khi đau bụng, nghi typhlitis, viêm đường mật, tắc nghẽn hoặc ổ cần kiểm soát nguồn.
• Xét nghiệm virus, nấm, Pneumocystis hoặc mycobacteria dựa trên kiểu suy giảm miễn dịch và hội chẩn chuyên khoa.

3. Phân tầng nguy cơ

MASCC hoặc CISNE có thể hỗ trợ chọn một nhóm nhỏ sốt giảm bạch cầu nguy cơ thấp để điều trị ngoại trú, nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng. Điều trị ngoại trú chỉ phù hợp khi người bệnh ổn định, không suy cơ quan/ổ nhiễm phức tạp, dung nạp đường uống, có người hỗ trợ, khả năng quay lại nhanh và theo dõi sát; nên theo quy trình thống nhất với huyết học–ung bướu [3].

Điều trị

1. Kháng sinh và kiểm soát nguồn

• Nghi sốt giảm bạch cầu hoặc sepsis: chuyển viện và dùng kháng sinh kinh nghiệm kháng Pseudomonas đường tĩnh mạch ngay sau đánh giá ban đầu, không chờ kết quả xét nghiệm [1,2]. Lựa chọn thường gồm cefepime, piperacillin–tazobactam hoặc carbapenem tùy kháng thuốc, dị ứng và phác đồ địa phương.
• Không thêm vancomycin thường quy. Cân nhắc khi nghi nhiễm catheter, da–mô mềm, viêm phổi, bất ổn huyết động hoặc nguy cơ vi khuẩn Gram dương kháng thuốc [2].
• Rà soát kháng sinh hằng ngày; thu hẹp theo vi sinh, ổ nhiễm và diễn biến. Đánh giá rút catheter, dẫn lưu hoặc phẫu thuật khi cần.
• Sốt dai dẳng không tự động đồng nghĩa thất bại kháng sinh; đánh giá lại ổ nhiễm, kháng thuốc, nấm/virus, phản ứng thuốc, huyết khối và bệnh nền. Nguy cơ nấm xâm lấn cần hội chẩn sớm.

2. Hồi sức và điều trị hỗ trợ

Oxy, dịch có đánh giá đáp ứng, vận mạch và hỗ trợ cơ quan theo sinh lý sepsis; điều chỉnh liều thuốc theo gan–thận và tương tác với thuốc chống thải ghép. Không trì hoãn điều trị vì biểu hiện viêm “không điển hình”. Cách ly bảo vệ tuyệt đối không thay thế vệ sinh tay, chăm sóc catheter và phòng ngừa phơi nhiễm đúng chuẩn.

G-CSF không dùng thường quy cho mọi đợt sốt giảm bạch cầu đã xuất hiện; quyết định dựa trên nguy cơ, mức độ nặng và kế hoạch ung thư học. Không tự ý ngừng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc chống thải ghép; phối hợp chuyên khoa.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, oxy, tưới máu, nước tiểu, lactate khi tăng, ANC và chức năng cơ quan. Đánh giá đáp ứng sau vài giờ đầu và hằng ngày: ổn định huyết động, hết sốt không phải tiêu chí duy nhất; cần xem kiểm soát ổ nhiễm và phục hồi miễn dịch.

Tiên lượng phụ thuộc mức độ suy cơ quan, tác nhân, thời gian đến kháng sinh, độ sâu/thời gian giảm bạch cầu và khả năng kiểm soát bệnh nền. Sau hồi phục, rà soát dự phòng kháng khuẩn, tiêm chủng, chăm sóc catheter và kế hoạch dự phòng G-CSF cho chu kỳ sau với chuyên khoa.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện ngay khi nghi sốt giảm bạch cầu, sepsis, bất ổn sinh hiệu, suy cơ quan, viêm phổi, đau bụng, nhiễm catheter, giảm bạch cầu dự kiến kéo dài, bệnh ghép hoặc không bảo đảm theo dõi. Chuyển ICU khi cần oxy lưu lượng cao/thở máy, vận mạch, lactate tăng, rối loạn tri giác, AKI tiến triển hoặc suy đa cơ quan. Hội chẩn huyết học–ung bướu, truyền nhiễm, ghép và ngoại khoa theo căn nguyên.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Ở người suy giảm miễn dịch, không sốt và bạch cầu không tăng vẫn có thể là sepsis.
2. Nghi sốt giảm bạch cầu là cấp cứu: lấy cấy nếu nhanh, nhưng không trì hoãn kháng sinh.
3. Phác đồ ban đầu phải phủ Pseudomonas và dựa trên kháng thuốc tại chỗ.
4. Không dùng vancomycin thường quy nếu không có chỉ điểm.
5. Tránh đo nhiệt độ/thăm khám trực tràng khi giảm bạch cầu trung tính.
6. Kiểu suy giảm miễn dịch và thời gian sau ghép định hướng tác nhân tốt hơn một danh sách chung.
7. CT có thể cần thiết dù X-quang ngực ban đầu bình thường.
8. Điều trị ngoại trú chỉ dành cho nhóm nguy cơ thấp được chọn lọc và có hệ thống theo dõi tin cậy.
9. Không tự ý ngừng thuốc chống thải ghép; phối hợp chuyên khoa sớm.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer. Clinical guideline CG151. Published 19 September 2012; updated 3 September 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/cg151
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. doi:10.1093/cid/cir073. https://www.idsociety.org/practice-guideline/neutropenic-patients-with-cancer/
3. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200/JCO.2017.77.6211. PMID: 29461916. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29461916/