Tiếp cận người bệnh ngộ độc cấp: hồi sức theo toxidrome, thuốc giải độc và tăng thải trừ
Hình 1. Tiếp cận người bệnh ngộ độc cấp. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Ngộ độc cấp là biểu hiện có hại sau phơi nhiễm thuốc, hóa chất, khí, độc tố tự nhiên hoặc chất gây nghiện trong thời gian ngắn. Tác nhân và liều thường không chắc chắn; vì vậy xử trí ban đầu dựa trên sinh lý bị đe dọa và toxidrome, không chờ định danh hoàn toàn chất độc.
Hầu hết người bệnh sống nhờ chăm sóc hỗ trợ tốt: bảo vệ đường thở, thông khí, điều trị sốc, loạn nhịp, co giật, rối loạn nhiệt và glucose. Liên hệ trung tâm chống độc hoặc bác sĩ độc chất sớm giúp chọn thuốc giải độc, xét nghiệm đặc hiệu và chỉ định lọc máu/ECMO [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng
Phơi nhiễm có thể cố ý tự hại, tai nạn, nghề nghiệp, dùng sai thuốc, tương tác thuốc, thuốc giả, chất gây nghiện hoặc thảo dược. Nguy cơ diễn tiến nặng tăng ở trẻ nhỏ/người cao tuổi, thai kỳ, suy gan–thận, dùng nhiều chất, thuốc phóng thích kéo dài, chất có cửa sổ điều trị hẹp và đến muộn.
Không quên phơi nhiễm qua da, hít, tiêm, niêm mạc; nhiều nạn nhân cùng triệu chứng gợi khí độc hoặc hóa chất môi trường. Nhân viên phải mang phương tiện bảo hộ và tránh trở thành nạn nhân thứ hai.
Sinh lý bệnh ngắn gọn
Chất độc gây bệnh bằng ức chế hoặc kích thích receptor, chẹn kênh ion, rối loạn chuyển hóa tế bào, thiếu oxy mô, tổn thương cơ quan trực tiếp hoặc tạo chất chuyển hóa độc. Dược động học có thể thay đổi khi quá liều: hấp thu kéo dài, bão hòa chuyển hóa, giảm thải trừ và tái phân bố. Vì vậy người bệnh ban đầu ổn vẫn có thể xấu muộn, đặc biệt với paracetamol, thuốc phóng thích kéo dài, methanol/ethylene glycol và độc chất gây tổn thương gan–thận.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Toxidrome gợi ý
| Toxidrome | Dấu hiệu điển hình | Ví dụ |
|---|---|---|
| Opioid | Hôn mê, giảm nhịp thở, đồng tử co | Heroin, morphine, fentanyl, methadone |
| Cholinergic | Tiết dịch, co đồng tử, tiêu chảy, fasciculation, yếu | Phospho hữu cơ, carbamate |
| Anticholinergic | Da khô nóng, giãn đồng tử, bí tiểu, sảng, nhịp nhanh | Atropine, antihistamine, TCA |
| Sympathomimetic | Kích động, vã mồ hôi, tăng HA, nhịp nhanh, tăng thân nhiệt | Amphetamine, cocaine |
| Sedative–hypnotic | Giảm ý thức, thất điều, giảm thông khí | Benzodiazepine, ethanol, barbiturate |
| Serotonin | Kích động, clonus, tăng phản xạ, tăng thân nhiệt | SSRI/MAOI và phối hợp serotonergic |
Red flags: nhịp thở giảm, SpO₂ thấp, GCS giảm, co giật, thân nhiệt ≥40°C, QRS rộng/QTc kéo dài, loạn nhịp thất, sốc, toan chuyển hóa nặng, lactate tăng nhanh, hạ đường huyết, tổn thương gan–thận, phơi nhiễm cyanide/CO, digoxin, chẹn kênh calci, beta-blocker, TCA, methanol/ethylene glycol hoặc salicylate.
Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành
1. ABCDE và bệnh sử có cấu trúc
Ghi “5W”: who, what, when, where, why/how; thu vỏ thuốc, ảnh nhãn, đơn thuốc và thông tin người chứng kiến. Hỏi dạng bào chế, lượng tối đa có thể thiếu, đồng phơi nhiễm và ý định tự hại. Khám đồng tử, da/niêm mạc, mùi, nhu động ruột, bàng quang, trương lực–clonus, dấu tiêm và chấn thương.
2. Xét nghiệm nền
- Glucose tại giường và ECG 12 chuyển đạo cho mọi ngộ độc có triệu chứng hoặc không rõ chất.
- Khí máu, điện giải, bicarbonate, creatinine, chức năng gan, CK, lactate, osmolality và thai test theo bệnh cảnh.
- Định lượng paracetamol ở mọi quá liều cố ý/không rõ; salicylate, ethanol, lithium, digoxin, valproate, carbamazepine hoặc theophylline khi nghi ngờ.
- Tính anion gap và osmolar gap khi toan chuyển hóa không giải thích được; osmolar gap bình thường không loại toxic alcohol đến muộn.
Xét nghiệm “toxicology screen” nước tiểu có nhiều dương/âm giả và hiếm khi thay đổi xử trí tức thì; diễn giải trong bối cảnh lâm sàng.
3. Chẩn đoán phân biệt
Luôn loại hạ đường huyết, đột quỵ/xuất huyết não, sepsis/viêm màng não, chấn thương đầu, rối loạn điện giải, suy gan–thận, thiếu oxy, hội chứng cai, serotonin, malignant hyperthermia và neuroleptic malignant syndrome.
Điều trị
1. Hồi sức hỗ trợ
- Bảo vệ đường thở và thông khí; naloxone không thay thế hỗ trợ thông khí.
- Co giật do độc chất: benzodiazepine là lựa chọn đầu; tránh phenytoin trong nhiều ngộ độc chẹn kênh natri.
- Tăng thân nhiệt do kích thích/serotonin: an thần benzodiazepine, cởi bỏ quần áo, làm mát tích cực; thuốc hạ sốt không sửa sinh nhiệt cơ.
- Sốc và loạn nhịp: siêu âm, dịch chọn lọc, vận mạch và liệu pháp đặc hiệu theo chất độc. AHA khuyến cáo hội chẩn độc chất sớm; VA-ECMO có thể cứu sống sốc tim/loạn nhịp kháng trị ở ca chọn lọc [1].
2. Thuốc giải độc thường gặp
| Hội chứng/chất độc | Điều trị đặc hiệu thực hành |
|---|---|
| Opioid | Naloxone từng liều nhỏ chuẩn độ đến thông khí đủ; dùng liều lớn hơn khi ngừng thở, truyền duy trì nếu tái giảm hô hấp |
| Paracetamol | N-acetylcysteine theo nomogram và thời điểm; điều trị ngay nếu đến muộn, nồng độ chưa có hoặc nghi tổn thương gan |
| TCA/chẹn kênh natri | Sodium bicarbonate khi QRS rộng, loạn nhịp thất, co giật hoặc hạ HA [1] |
| Chẹn kênh calci/beta-blocker | Calcium, insulin liều cao–euglycemia, vận mạch; glucagon chọn lọc; hội chẩn ECMO [1] |
| Digoxin | Digoxin immune Fab khi loạn nhịp đe dọa, tăng kali nặng hoặc ngộ độc nặng [1] |
| Phospho hữu cơ | Atropine chuẩn độ hết tiết phế quản + pralidoxime sớm; khử nhiễm và PPE |
| Methanol/ethylene glycol | Fomepizole/ethanol theo protocol, bicarbonate, folate/thiamine và lọc máu theo chỉ định |
| Cyanide | Hydroxocobalamin; không trì hoãn khi bệnh cảnh hít khói kín kèm sốc/toan lactate nặng [1] |
Liều và chỉ định thuốc giải độc phải theo protocol địa phương/trung tâm chống độc vì phụ thuộc cân nặng, nồng độ, thời gian và chế phẩm.
3. Khử nhiễm
Cởi bỏ quần áo nhiễm, rửa da/mắt thích hợp và bảo vệ nhân viên. Than hoạt không dùng thường quy; cân nhắc khi uống lượng độc đáng kể của chất hấp phụ được, thường trong 1 giờ, và chỉ khi đường thở nguyên vẹn hoặc đã bảo vệ. Không dùng với caustic, hydrocarbon nguy cơ hít sặc, tắc/giảm nhu động ruột hoặc chất không hấp phụ như alcohol, sắt, lithium [3]. Rửa dạ dày và gây nôn hầu như không có vai trò thường quy.
4. Tăng thải trừ
Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate có vai trò trong ngộ độc salicylate chọn lọc. Lọc máu/hemoperfusion phụ thuộc chất, nồng độ, triệu chứng và suy cơ quan; tham khảo EXTRIP cho lithium, salicylate, methanol, ethylene glycol, metformin, valproate, carbamazepine, theophylline và các chất khác [2]. Không chờ nồng độ cuối cùng nếu bệnh nhân đang xấu và hội đủ tiêu chí lâm sàng.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi liên tục ý thức, nhịp thở, ECG, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu, glucose, acid–base và cơ quan đích. Thời gian quan sát dựa chất và dạng bào chế; opioid tác dụng dài, thuốc phóng thích kéo dài và chất tạo chuyển hóa độc cần theo dõi lâu hơn.
Trước xuất viện sau ngộ độc cố ý phải đánh giá nguy cơ tự sát, an toàn tại nhà, rối loạn sử dụng chất và kế hoạch theo dõi tâm thần. Không “medical clearance” chỉ dựa vào tỉnh lại nếu còn nguy cơ độc tính muộn.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập ICU khi cần đường thở, truyền naloxone/antidote liên tục, vận mạch, co giật, tăng thân nhiệt nặng, loạn nhịp/QRS rộng, toan nặng, tổn thương cơ quan hoặc nguy cơ diễn tiến muộn cao. Chuyển trung tâm có độc chất/lọc máu/ECMO khi ngộ độc nặng, chất hiếm, cần antidote không sẵn có hoặc EXTRIP gợi extracorporeal treatment.
Các điểm thực hành quan trọng
- Hồi sức sinh lý trước, định danh chất độc song song.
- Glucose và ECG là xét nghiệm đầu tay trong ngộ độc có triệu chứng/không rõ chất.
- Toxidrome định hướng nhưng không loại phơi nhiễm phối hợp.
- Naloxone được chuẩn độ đến thông khí, không nhất thiết đến tỉnh hoàn toàn.
- Than hoạt không dùng thường quy và chống chỉ định khi đường thở không bảo vệ [3].
- QRS rộng trong ngộ độc gợi chẹn kênh natri và cần bicarbonate sớm [1].
- Liên hệ trung tâm chống độc sớm; dùng EXTRIP khi cân nhắc lọc máu [1,2].
- Mọi ngộ độc cố ý cần đánh giá sức khỏe tâm thần trước xuất viện.
Tài liệu tham khảo
- Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation. 2023;148(16):e149-e184. doi:10.1161/CIR.0000000000001161. PMID: 37721023. URL: https://professional.heart.org/en/science-news/2023-american-heart-association-focused-update-on-the-management-of-patients-with-cardiac-arrest
- Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Recommendations. Updated continuously. URL: https://www.extrip-workgroup.org/recommendations
- Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2):61-87. doi:10.1081/CLT-200051867. PMID: 15822758. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15822758/