HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Tiếp cận người bệnh đa chấn thương: C-ABCDE, kiểm soát xuất huyết và chuyển viện an toàn

Sơ đồ C-ABCDE trong đa chấn thương: kiểm soát xuất huyết ồ ạt, bảo vệ đường thở và cột sống cổ, xử trí đe dọa hô hấp–tuần hoàn, đánh giá thần kinh và chọn CT hoặc kiểm soát nguồn.

Hình 1. Tiếp cận người bệnh đa chấn thương. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Đa chấn thương là tổn thương đồng thời nhiều vùng hoặc hệ cơ quan, trong đó ít nhất một tổn thương hoặc sự kết hợp của chúng đe dọa tính mạng. Trong thực hành ban đầu, không cần chờ định nghĩa giải phẫu hoàn chỉnh: bất kỳ cơ chế năng lượng cao nào kèm bất ổn sinh lý, nghi chảy máu kín hoặc tổn thương nhiều vùng đều phải được xử trí như chấn thương nặng.

Ưu tiên là điều trị nguy cơ tử vong có thể đảo ngược theo C-ABCDE: xuất huyết thảm họa (catastrophic haemorrhage), đường thở kèm bảo vệ cột sống cổ, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh và bộc lộ–kiểm soát môi trường. Khảo sát, hồi sức và quyết định chuyển trung tâm chấn thương diễn ra song song [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế thường gặp gồm tai nạn giao thông, ngã cao, đè ép, tai nạn lao động, bạo lực và chấn thương xuyên. Nguy cơ nặng hơn ở người cao tuổi, đang dùng chống đông/kháng tiểu cầu, thai kỳ, bệnh gan, rối loạn đông máu, frailty và chấn thương phối hợp bỏng hoặc hạ thân nhiệt.

Các cơ chế gợi tổn thương ẩn gồm giảm tốc đột ngột, văng khỏi xe, tử vong cùng khoang, ngã cao, vật nặng đè, nổ và vết thương xuyên thân mình. Ở người cao tuổi, cơ chế năng lượng thấp vẫn có thể gây xuất huyết nội sọ, gãy cột sống hoặc chậu nghiêm trọng.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Tử vong sớm thường do tắc đường thở, suy hô hấp hoặc xuất huyết. Sốc mất máu làm giảm tưới máu mô, toan máu và rối loạn đông máu; truyền dịch lạnh và bộc lộ kéo dài gây hạ thân nhiệt, tạo “vòng xoắn tử vong” gồm hạ thân nhiệt–toan máu–rối loạn đông máu. Chấn thương mô cũng gây rối loạn đông máu nội sinh và tăng tiêu sợi huyết. Tổn thương não thứ phát nặng lên khi thiếu oxy hoặc hạ huyết áp, vì vậy chiến lược huyết áp thấp cho phép không áp dụng máy móc khi có TBI [2,3].

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Chẩn đoán: tiếp cận thực hành

1. Primary survey C-ABCDE

Bước	Đánh giá và can thiệp ngay
C	Ép trực tiếp, băng chèn, garô đúng chỉ định; pelvic binder ngang mấu chuyển lớn khi nghi gãy chậu
A	Hút sạch, airway adjunct, RSI khi không bảo vệ đường thở; giữ thẳng trục cổ nhưng không để nẹp cản trở đường thở
B	Quan sát–sờ–nghe; giải áp ngực khi lâm sàng tràn khí áp lực, không chờ X-quang
C	Hai đường truyền lớn/đường trong xương, lấy máu, kích hoạt massive haemorrhage protocol, siêu âm tim–bụng tại giường
D	GCS, đồng tử, glucose, vận động bốn chi; ngăn thiếu oxy và hạ huyết áp
E	Bộc lộ toàn thân, khám lưng đúng kỹ thuật, sau đó phủ ấm và làm ấm dịch/máu

2. Xét nghiệm và hình ảnh

Lấy CBC, nhóm máu–crossmatch, PT/aPTT, fibrinogen, khí máu/lactate, điện giải, chức năng thận, thai test khi phù hợp. Fibrinogen và viscoelastic testing nếu sẵn có giúp điều trị theo mục tiêu [2].

Người bệnh ổn định hoặc đáp ứng hồi sức có thể chụp CT toàn thân theo cơ chế và khám. Người bệnh không ổn định cần hình ảnh tại giường chỉ khi làm thay đổi can thiệp ngay; FAST âm không loại chảy máu sau phúc mạc, tạng rỗng hoặc ngực. Không trì hoãn phòng mổ/can thiệp mạch để hoàn tất CT ở người bệnh xuất huyết không kiểm soát [1].

3. Secondary survey

Sau khi nguy cơ tức thì được kiểm soát, khám đầu–chân, AMPLE (allergy, medications, past history/pregnancy, last meal, events), kiểm tra lại tất cả vết thương, nẹp, garô và dẫn lưu. Lặp primary survey sau mỗi can thiệp, di chuyển hoặc khi sinh lý thay đổi.

Điều trị

1. Kiểm soát xuất huyết và hồi sức cầm máu

Kiểm soát cơ học nguồn chảy máu sớm; chuyển phòng mổ hoặc can thiệp mạch không trì hoãn.
Kích hoạt protocol xuất huyết lớn; dùng chế phẩm máu theo chiến lược cân bằng ban đầu và chuyển sớm sang điều trị theo xét nghiệm/viscoelastic testing khi có [2].
Dùng tranexamic acid càng sớm càng tốt và trong vòng 3 giờ sau chấn thương ở người bệnh đang chảy máu hoặc có nguy cơ xuất huyết đáng kể; phác đồ thường dùng 1 g IV trong 10 phút, sau đó 1 g trong 8 giờ [2].
Theo dõi và sửa fibrinogen, calci ion hóa, nhiệt độ và toan máu. Hạn chế lượng crystalloid; không dùng hydroxyethyl starch [1,2].

2. Mục tiêu huyết áp

Khi xuất huyết chưa kiểm soát và không có TBI, có thể dùng hồi sức hạn chế để đạt mạch trung tâm/huyết áp đủ tưới máu thay vì đưa huyết áp về bình thường ngay. Nếu có TBI, ưu tiên tránh hạ huyết áp; BTF khuyến nghị SBP ít nhất 100 mmHg ở 50–69 tuổi và ít nhất 110 mmHg ở 15–49 hoặc trên 70 tuổi để giảm tử vong và cải thiện kết cục [3].

3. Đường thở và hô hấp

RSI do người có kinh nghiệm khi GCS ≤8, suy oxy hóa/thông khí, tổn thương đường thở hoặc diễn tiến dự kiến. Xử trí tràn khí áp lực dựa trên lâm sàng. Vết thương ngực hở cần băng van và dẫn lưu ngực thích hợp; máu màng phổi lượng lớn hoặc tiếp tục ra nhanh cần phẫu thuật lồng ngực.

4. Giảm đau, kháng sinh và dự phòng

Giảm đau sớm, nẹp gãy xương và đánh giá mạch–thần kinh trước/sau nẹp. Dùng kháng sinh sớm cho gãy xương hở và vết thương nhiễm bẩn theo protocol; dự phòng uốn ván theo tiền sử. Dự phòng VTE khi cầm máu cho phép, phối hợp biện pháp cơ học nếu thuốc chưa an toàn.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục sinh hiệu, trạng thái tâm thần, nhiệt độ, nước tiểu, lactate/base deficit, Hb, tiểu cầu, fibrinogen, calci và nhu cầu chế phẩm. Dấu hiệu đáp ứng là cải thiện tưới máu và giảm nhu cầu truyền/vận mạch; Hb sớm có thể chưa phản ánh lượng máu mất.

Biến chứng muộn gồm ARDS, AKI, nhiễm trùng, DIC, VTE, tiêu cơ vân, hội chứng chèn ép khoang, loét tỳ đè, sảng và PTSD. Tái đánh giá tertiary survey trong 24 giờ giúp phát hiện tổn thương bỏ sót.

Khi nào cần chuyển trung tâm chấn thương hoặc ICU

Chuyển trung tâm chấn thương khi có bất ổn sinh lý, tổn thương nhiều vùng, TBI, chấn thương cột sống–chậu, vết thương xuyên thân mình, cần phẫu thuật/can thiệp mạch hoặc cơ sở không đủ nguồn lực. Việc chuyển không được trì hoãn bởi xét nghiệm không thiết yếu; phải ổn định các nguy cơ tức thì, cung cấp máu/oxy/monitor và nhân lực phù hợp trong vận chuyển [1].

Nhập ICU khi cần thở máy, truyền máu lớn, vận mạch, theo dõi thần kinh sát, có TBI nặng, chấn thương ngực/bụng nặng hoặc suy cơ quan.

Các điểm thực hành quan trọng

Dùng C-ABCDE và điều trị ngay nguy cơ tử vong khi phát hiện.
Tràn khí áp lực là chẩn đoán lâm sàng; không chờ X-quang ở người bệnh sốc.
FAST âm không loại chảy máu nguy hiểm.
Ưu tiên kiểm soát nguồn và máu hơn bolus crystalloid lặp lại.
TXA có lợi nhất khi dùng sớm và không dùng sau 3 giờ do chấn thương [2].
Làm ấm người bệnh, dịch và máu; theo dõi calci và fibrinogen.
Không áp dụng hypotensive resuscitation khi có TBI.
Lặp primary survey sau mỗi can thiệp và trước/sau chuyển viện.

Tài liệu tham khảo

National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline NG39. Published 17 February 2016; updated May 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36859355/
Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432. PMID: 27654000. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27654000/