Tiếp cận người bệnh sau phẫu thuật: phát hiện diễn tiến xấu và phòng biến chứng
Hình 1. Tiếp cận người bệnh sau phẫu thuật. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Chăm sóc hậu phẫu là giai đoạn từ khi kết thúc gây mê/phẫu thuật đến khi người bệnh hồi phục đủ để xuất viện và tiếp tục phục hồi tại nhà. Nguy cơ không chỉ phụ thuộc loại mổ mà còn vào tuổi, frailty, bệnh đồng mắc, mức cấp cứu, thời gian mổ, mất máu, thuốc gây mê và chất lượng kiểm soát đau.
Mục tiêu thực hành là nhận diện sớm diễn tiến xấu, phân biệt đáp ứng sinh lý sau mổ với biến chứng, đồng thời thúc đẩy hồi phục bằng giảm đau đa mô thức, dinh dưỡng sớm, vận động sớm và phòng huyết khối. NICE nhấn mạnh kế hoạch chăm sóc cá thể hóa, thuốc giảm đau tác dụng tức thời thay vì opioid phóng thích kéo dài cho đau hậu phẫu cấp [1].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng
| Nhóm biến chứng | Yếu tố nguy cơ thường gặp |
|---|---|
| Hô hấp | Mổ ngực/bụng trên, COPD, béo phì, OSA, hút thuốc, đau không kiểm soát, opioid |
| Tim mạch | Bệnh mạch vành, suy tim, thiếu máu, mất máu, rối loạn điện giải, quá tải dịch |
| Chảy máu | Phẫu thuật lớn, rối loạn đông máu, thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, hạ thân nhiệt |
| Nhiễm trùng | Mổ bẩn/nhiễm, đái tháo đường, béo phì, suy dinh dưỡng, thiết bị xâm lấn |
| VTE | Ung thư, bất động, tiền sử VTE, mổ chậu/chỉnh hình, tuổi cao |
| Sảng | Tuổi cao, frailty, sa sút trí tuệ, cấp cứu, đau, nhiễm trùng, thuốc an thần/kháng cholinergic [3] |
| AKI | CKD, hạ huyết áp, sepsis, mất dịch, cản quang, NSAID/thuốc độc thận |
Sinh lý bệnh ngắn gọn
Phẫu thuật gây đáp ứng stress thần kinh–nội tiết và viêm, tăng dị hóa, giữ muối nước và đề kháng insulin. Gây mê, đau, bất động và opioid làm giảm thông khí, ho và thanh thải đờm. Tổn thương mô hoạt hóa đông máu trong khi bất động gây ứ trệ tĩnh mạch. Ở người có dự trữ sinh lý thấp, một biến cố nhỏ như bí tiểu, thiếu oxy hoặc mất ngủ có thể khởi phát sảng và suy giảm chức năng nhanh.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Đánh giá ABCDE và so với mốc sau mổ
Ghi nhận loại mổ, thời điểm, mất máu, dịch/chế phẩm đã dùng, biến cố gây mê, thuốc cuối cùng, dẫn lưu và chỉ định đặc biệt. Theo dõi xu hướng thay vì một con số: nhịp tim, huyết áp, SpO₂, nhịp thở, nhiệt độ, ý thức, đau, lượng nước tiểu, dịch dẫn lưu và Hb.
Red flags không được quy cho “bình thường sau mổ”:
- Tắc đường thở, stridor, giảm ý thức hoặc giảm thông khí sau opioid.
- SpO₂ giảm, thở nhanh, đau ngực, ho ra máu hoặc tụt huyết áp: nghĩ xẹp phổi nặng, viêm phổi, phù phổi, PE hoặc tràn khí.
- Nhịp nhanh kéo dài, da lạnh, lactate tăng, dẫn lưu máu tăng, bụng chướng/đau tăng: nghĩ xuất huyết hoặc sepsis.
- Thiểu niệu kèm hạ huyết áp, phù phổi hoặc tăng kali.
- Đau vượt mức dự kiến, đau tăng nhanh, chi lạnh/căng, thiếu máu đầu chi hoặc hội chứng chèn ép khoang.
- Sảng mới xuất hiện, dấu thần kinh khu trú, co giật.
- Sốt kèm bất ổn, mủ vết mổ, đau tăng hoặc dấu rò miệng nối.
Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành
1. Khi người bệnh xấu đi
Lặp ABCDE, gọi nhóm phẫu thuật/gây mê sớm và kiểm tra các can thiệp có thể đảo ngược: oxy, đường thở, thuốc opioid, đường truyền, bàng quang, dẫn lưu, băng vết mổ. Xét nghiệm tùy bệnh cảnh: CBC, điện giải, creatinine, glucose, khí máu/lactate, đông máu, troponin, cấy và ECG.
2. Chẩn đoán phân biệt theo biểu hiện
| Biểu hiện | Chẩn đoán cần ưu tiên |
|---|---|
| Nhịp nhanh | Đau, giảm thể tích/chảy máu, thiếu oxy, sepsis, PE, rung nhĩ, cai thuốc |
| Hạ huyết áp | Mất máu, giãn mạch do thuốc/sepsis, suy tim, PE, chèn ép tim, phản vệ |
| Sốt | Viêm sinh lý sớm, nhiễm trùng vết mổ/phổi/tiểu, catheter, rò, thuốc, VTE |
| Thiểu niệu | Giảm tưới máu, bí tiểu/tắc catheter, AKI, quá tải dịch, chèn ép ổ bụng |
| Đau bụng tăng | Chảy máu, rò miệng nối, thiếu máu ruột, tắc ruột, bí tiểu |
Không chẩn đoán “xẹp phổi gây sốt” theo thói quen nếu chưa đánh giá nhiễm trùng và biến chứng phẫu thuật.
3. Sàng lọc sảng
Theo dõi thay đổi cấp tính và dao động về chú ý, nhận thức, hành vi. NICE khuyến cáo 4AT ở khu nội trú; tại hồi tỉnh hoặc ICU dùng CAM-ICU hoặc ICDSC. Nếu khó phân biệt sảng với sa sút trí tuệ, ưu tiên xử trí sảng trước [3].
Điều trị và phòng biến chứng
1. Giảm đau đa mô thức
- Dùng paracetamol đều đặn nếu không chống chỉ định; NSAID chọn lọc theo nguy cơ thận, chảy máu và miệng nối.
- Ưu tiên gây tê vùng hoặc kỹ thuật tại chỗ khi phù hợp.
- Opioid liều thấp nhất có hiệu quả, đường uống khi có thể; dùng dạng phóng thích tức thời, theo dõi an thần và nhịp thở. Không dùng opioid phóng thích kéo dài để điều trị đau hậu phẫu cấp [1].
- Đau tăng bất thường phải tìm biến chứng trước khi chỉ tăng opioid.
2. Hô hấp, vận động và dinh dưỡng
Nâng đầu giường, giảm đau đủ, ho–thở sâu có hướng dẫn, vật lý trị liệu và vận động sớm. Incentive spirometry đơn độc chưa chứng minh lợi ích chắc chắn; không nên thay thế vận động, giảm đau và chăm sóc hô hấp toàn diện [4]. Khởi ăn uống sớm theo loại mổ và chức năng nuốt; tránh nhịn kéo dài không có chỉ định [1].
3. Dịch và điện giải
Đánh giá đồng thời giảm thể tích và quá tải. Không dùng thiểu niệu đơn độc làm lý do bolus dịch lặp lại. Sửa kali, magnesi, glucose; rà thuốc độc thận. Rút catheter tiểu và thiết bị xâm lấn sớm khi an toàn.
4. Phòng VTE
Đánh giá nguy cơ VTE và chảy máu lúc nhập viện/phẫu thuật, dùng biện pháp cơ học và/hoặc thuốc theo loại mổ, cân nặng, chức năng thận và nguy cơ chảy máu. NICE yêu cầu đánh giá VTE sớm cho người bệnh nằm viện và tiếp tục dự phòng sau xuất viện ở một số nhóm nguy cơ cao [2].
5. Phòng và xử trí sảng
Định hướng thời gian–không gian, huy động kính/máy trợ thính, duy trì giấc ngủ, giảm thiết bị, điều trị đau, thiếu oxy, bí tiểu, táo bón, nhiễm trùng và rối loạn chuyển hóa. Không dùng thuốc an thần kinh để phòng sảng thường quy; chỉ cân nhắc ngắn hạn khi người bệnh nguy hiểm cho bản thân/người khác sau giảm leo thang không dùng thuốc và đã đánh giá chống chỉ định [3].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi NEWS2 hoặc hệ thống cảnh báo sớm của cơ sở cùng đánh giá lâm sàng; không để điểm số trì hoãn gọi hỗ trợ. Mục tiêu hàng ngày gồm oxy, đau, vận động, dinh dưỡng, nước tiểu, chức năng ruột, vết mổ/dẫn lưu, thuốc và kế hoạch rút thiết bị.
Trước xuất viện cần hướng dẫn chăm sóc vết mổ, thuốc giảm đau/chống đông, vận động, chế độ ăn và dấu hiệu quay lại. Sắp xếp theo dõi sớm nếu phẫu thuật lớn, frailty, biến chứng, stoma, dẫn lưu hoặc thay đổi thuốc đáng kể.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập ICU
Gọi phẫu thuật viên ngay khi nghi chảy máu, rò, thiếu máu tạng/chi, chèn ép khoang, tắc nghẽn hoặc nhiễm trùng cần kiểm soát nguồn. Chuyển hồi sức khi cần hỗ trợ đường thở/thở máy, vận mạch, lactate tăng dai dẳng, suy cơ quan tiến triển, chảy máu lớn hoặc mức ý thức không bảo vệ đường thở. Hội chẩn gây mê/đau khi giảm đau khó, độc tính opioid hoặc biến chứng gây tê vùng.
Các điểm thực hành quan trọng
- Diễn tiến bất thường sau mổ không được giải thích đơn giản bằng “do gây mê”.
- So xu hướng sinh hiệu, Hb, nước tiểu và dẫn lưu với mốc ngay sau mổ.
- Nhịp nhanh kéo dài có thể là dấu đầu tiên của chảy máu, sepsis hoặc PE.
- Đau tăng nhanh hoặc vượt mức dự kiến là red flag.
- Dùng giảm đau đa mô thức; opioid tác dụng tức thời với liều thấp nhất cần thiết [1].
- Vận động và ăn uống sớm khi an toàn; incentive spirometry không thay thế bundle hô hấp [1,4].
- Đánh giá và dự phòng VTE theo cả nguy cơ huyết khối lẫn chảy máu [2].
- Sàng lọc sảng bằng 4AT hoặc CAM-ICU/ICDSC theo bối cảnh [3].
Tài liệu tham khảo
- National Institute for Health and Care Excellence. Perioperative care in adults. NICE guideline NG180. Published 19 August 2020; updated July 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng180
- National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE guideline NG89. Published 21 March 2018; last updated 13 August 2019; reviewed September 2024. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng89
- Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol. 2024;41(2):81-108. doi:10.1097/EJA.0000000000001876. PMID: 37599617. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37599617/
- Sullivan KA, Churchill IF, Hylton DA, Hanna WC. Use of incentive spirometry in adults following cardiac, thoracic, and upper abdominal surgery to prevent postoperative pulmonary complications: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2021;100(11):1114-1127. doi:10.1159/000517012. PMID: 34274935. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34274935/