HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Chăm sóc người bệnh sau ngừng tuần hoàn: ổn định sau ROSC, bảo vệ não và tiên lượng đa mô thức

Sơ đồ chăm sóc sau ROSC: ổn định oxy hóa, thông khí và huyết động; tìm nguyên nhân và chỉ định can thiệp mạch vành; kiểm soát nhiệt độ, co giật; tiên lượng thần kinh đa mô thức đúng thời điểm.

Hình 1. Chăm sóc người bệnh sau ngừng tuần hoàn. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Chăm sóc sau ngừng tuần hoàn bắt đầu ngay khi có tuần hoàn tự nhiên trở lại (return of spontaneous circulation, ROSC). Mục tiêu không chỉ là duy trì mạch và huyết áp mà còn phòng tổn thương não thứ phát, xử trí nguyên nhân gây ngừng tim, hỗ trợ cơ quan và tạo điều kiện đánh giá tiên lượng đáng tin cậy.

Hội chứng sau ngừng tuần hoàn gồm bốn thành phần thường chồng lấp: tổn thương não thiếu oxy–thiếu máu, rối loạn chức năng cơ tim sau hồi sinh, đáp ứng thiếu máu–tái tưới máu toàn thân và bệnh lý gây ngừng tuần hoàn còn tồn tại. Mọi người bệnh chưa tỉnh hoặc còn bất ổn sau ROSC cần được chuyển đến nơi có khả năng hồi sức tích cực, theo dõi liên tục và can thiệp tim mạch–thần kinh khi cần [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Tiếp tục tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược: thiếu oxy, giảm thể tích, rối loạn kali/toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim, độc chất, huyết khối mạch vành và thuyên tắc phổi. Bệnh sử trước ngừng tim, nhịp ban đầu, ECG sau ROSC, siêu âm tim–phổi tại giường và hoàn cảnh xảy ra giúp định hướng.

Nguy cơ tổn thương não nặng tăng khi thời gian không có tuần hoàn kéo dài, không được CPR sớm, nhịp ban đầu không sốc điện, ngừng tim không được chứng kiến, tái ngừng tim, sốc kéo dài, thiếu oxy, tăng thân nhiệt, hạ hoặc tăng CO₂ quá mức và co giật. Tuy nhiên, không yếu tố đơn lẻ nào đủ để quyết định ngừng điều trị.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Thiếu máu toàn thân làm cạn ATP, rối loạn màng tế bào và phù độc tế bào. Khi ROSC, tái tưới máu tạo gốc oxy hóa, hoạt hóa viêm, tổn thương nội mô và rối loạn vi tuần hoàn. Não đặc biệt dễ tổn thương; cơ tim có thể bị “stunning” gây cung lượng thấp dù không có nhồi máu cơ tim lớn. Rối loạn tự điều hòa não khiến tưới máu não phụ thuộc nhiều hơn vào huyết áp hệ thống, trong khi sốt, co giật, thiếu oxy và hypocapnia tiếp tục làm tăng tổn thương thứ phát.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Đánh giá ngay sau ROSC

Đường thở không bảo vệ được, SpO₂ không tin cậy hoặc suy hô hấp.
Hạ huyết áp, dấu giảm tưới máu, phù phổi, loạn nhịp thất hoặc tái ngừng tim.
STEMI hoặc thiếu máu cơ tim đang diễn tiến.
Hôn mê, co giật, rung giật cơ, bất thường đồng tử hoặc dấu thần kinh khu trú.
Nghi bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, xuất huyết nội sọ, ngộ độc hoặc chấn thương.

Red flags cần kích hoạt hồi sức/chuyên khoa ngay: MAP <65 mmHg, loạn nhịp thất tái diễn, ST chênh lên, sốc tim, khó thông khí/oxy hóa, co giật liên tục, đồng tử giãn mới xuất hiện hoặc tái ngừng tuần hoàn [1].

Chẩn đoán và đánh giá có hệ thống

1. Trong những phút đầu

Xác nhận mạch, huyết áp động mạch, ECG 12 chuyển đạo, nhiệt độ trung tâm và glucose.
Khí máu động mạch, lactate, điện giải gồm kali–magnesi–calci, CBC, chức năng thận–gan, đông máu và troponin theo bệnh cảnh.
X-quang ngực; siêu âm tim–phổi tại giường để tìm rối loạn chức năng thất, chèn ép tim, giảm thể tích, phù phổi hoặc dấu gợi ý PE.
CT não/ngực/bụng khi cần tìm nguyên nhân hay biến chứng của hồi sinh; không trì hoãn can thiệp mạch vành ở STEMI để làm xét nghiệm không thiết yếu [1].

2. Đánh giá tim mạch

Chụp mạch vành cấp cứu được khuyến cáo khi có ST chênh lên dai dẳng và nguyên nhân tim được nghi ngờ, bất kể người bệnh còn hôn mê. Nếu không ST chênh lên, chỉ ưu tiên chiến lược cấp cứu khi có sốc tim, loạn nhịp thất tái diễn hoặc bằng chứng thiếu máu cơ tim đáng kể; chụp mạch vành thường quy ngay ở người bệnh hôn mê nhưng ổn định không cải thiện kết cục so với chiến lược trì hoãn/chọn lọc [1].

3. Thần kinh và EEG

Ghi nhận GCS, phản xạ đồng tử–giác mạc, vận động và rung giật cơ nhưng tránh kết luận sớm khi còn thuốc an thần, giãn cơ, hạ thân nhiệt hoặc suy cơ quan. Người bệnh không làm theo lệnh cần EEG sớm; EEG lặp lại hoặc liên tục là hợp lý để phát hiện co giật không co giật. Không dùng thuốc chống co giật dự phòng thường quy nếu không có co giật [1].

Điều trị

1. Oxy hóa và thông khí

Dùng FiO₂ 100% cho đến khi đo SpO₂ hoặc PaO₂ đáng tin cậy. Sau đó chỉnh FiO₂ để tránh cả thiếu oxy và tăng oxy, mục tiêu SpO₂ 90–98% hoặc PaO₂ 60–105 mmHg. Ở người bệnh hôn mê, duy trì PaCO₂ trong khoảng sinh lý, thường 35–45 mmHg; tránh tăng thông khí gây co mạch não [1].

2. Huyết động

Tránh hạ huyết áp và duy trì MAP ít nhất 65 mmHg; cá thể hóa cao hơn nếu có tăng huyết áp mạn hoặc dấu giảm tưới máu não/thận. Đánh giá đáp ứng dịch động, chức năng thất và sung huyết trước khi bù thêm dịch. Chọn vận mạch/inotrope theo kiểu sốc; chưa có bằng chứng đủ để quy định một thuốc vận mạch duy nhất cho mọi người bệnh sau ROSC [1].

3. Kiểm soát nhiệt độ

Người lớn không đáp ứng lời nói sau ROSC cần chiến lược kiểm soát nhiệt độ chủ động, theo protocol, duy trì trong khoảng 32–37,5°C ít nhất 36 giờ. Không truyền nhanh dịch lạnh tiền viện thường quy. Bằng chứng TTM2 không cho thấy hạ thân nhiệt 33°C vượt trội so với kiểm soát thân nhiệt và phòng sốt ở quần thể OHCA chủ yếu do tim; vì vậy lựa chọn mục tiêu cụ thể cần dựa protocol và bệnh cảnh, nhưng tránh sốt là bắt buộc [1,3].

4. Co giật và chăm sóc toàn thân

Điều trị co giật lâm sàng hoặc điện não bằng thuốc chống co giật chuẩn; không chỉ ức chế rung giật cơ nếu không có tương quan EEG [1].
Kiểm soát glucose, tránh hạ đường huyết và dao động lớn; nuôi dưỡng đường ruột khi ổn định.
Dự phòng huyết khối, loét do stress và tổn thương do bất động theo nguy cơ.
Đánh giá nhiễm trùng dựa trên bệnh cảnh; không dùng kháng sinh dự phòng thường quy chỉ vì đã ngừng tim.

Theo dõi và tiên lượng thần kinh

Theo dõi huyết động, lactate, nước tiểu, khí máu, điện giải, nhiệt độ, ECG và chức năng cơ quan theo diễn tiến. Tái đánh giá siêu âm tim vì stunning cơ tim thường có thể hồi phục.

Tiên lượng thần kinh phải đa mô thức, không dựa vào một dấu đơn độc. Ở người bệnh còn hôn mê, tổng hợp tiên lượng thường không sớm hơn 72 giờ sau khi trở về normothermia và ngừng thuốc an thần, đồng thời loại các yếu tố nhiễu. Các phương thức gồm khám thần kinh, EEG, SSEP, CT/MRI và biomarker khi sẵn có [1,2]. Phản xạ vận động kém hoặc rung giật cơ sớm đơn độc không đủ để kết luận tiên lượng xấu.

Người sống sót cần sàng lọc suy giảm nhận thức, vận động, mệt mỏi, trầm cảm, lo âu và stress sau sang chấn; người chăm sóc cũng cần được hỗ trợ trước xuất viện và trong theo dõi [1].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi người bệnh sau ROSC cần nhập viện; người bệnh chưa tỉnh, cần thở máy, vận mạch, kiểm soát nhiệt độ hoặc có suy cơ quan cần ICU. Chuyển trung tâm có can thiệp tim mạch khi STEMI, sốc tim hoặc loạn nhịp tái diễn; hội chẩn thần kinh/hồi sức thần kinh khi hôn mê, co giật hay cần tiên lượng đa mô thức. Nghi PE nguy cơ cao, ngộ độc, chấn thương hoặc thai kỳ cần kích hoạt nhóm chuyên khoa tương ứng.

Các điểm thực hành quan trọng

ROSC là khởi đầu của một giai đoạn hồi sức mới, không phải kết thúc cấp cứu.
Sau khi đo đáng tin cậy, chỉnh oxy về SpO₂ 90–98% và giữ PaCO₂ 35–45 mmHg [1].
Duy trì MAP ít nhất 65 mmHg và xử trí theo kiểu sốc [1].
Người bệnh không đáp ứng lời nói cần kiểm soát nhiệt độ 32–37,5°C ít nhất 36 giờ [1].
STEMI sau ROSC là chỉ định chụp mạch vành cấp cứu dù còn hôn mê [1].
EEG sớm ở người bệnh không làm theo lệnh; không dùng chống co giật dự phòng thường quy [1].
Không tiên lượng thần kinh sớm hoặc bằng một dấu đơn độc.
Tổng hợp tiên lượng đa mô thức sau khi loại thuốc an thần, nhiệt độ và suy cơ quan là yếu tố nhiễu [1,2].

Tài liệu tham khảo

Hirsch KG, Amorim E, Coppler PJ, Drennan IR, Elliott A, Gordon AJ, et al. Part 11: Post-Cardiac Arrest Care: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S673-S718. doi:10.1161/CIR.0000000000001375. PMID: 41122894. URL: https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/post-cardiac-arrest-care
Rajajee V, Muehlschlegel S, Wartenberg KE, et al. Guidelines for Neuroprognostication in Comatose Adult Survivors of Cardiac Arrest. Neurocrit Care. 2023;38(3):533-563. doi:10.1007/s12028-023-01688-3. PMID: 36949360. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36949360/
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021;384(24):2283-2294. doi:10.1056/NEJMoa2100591. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2100591