Tiếp cận huyết khối ở người lớn: chẩn đoán DVT/PE, phân tầng nguy cơ và điều trị chống đông

Hình 1. Tiếp cận huyết khối tĩnh mạch ở người lớn. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[5]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Huyết khối là hình thành cục máu đông trong lòng mạch. Bài này tập trung vào huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis, DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism, PE), gọi chung là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). VTE xảy ra khoảng 1–2 trường hợp/1.000 người mỗi năm và có thể tái phát, gây hội chứng hậu huyết khối hoặc tăng áp phổi huyết khối mạn [2].

Trước mọi thuật toán VTE, phải phân biệt các cấp cứu huyết khối động mạch: đột quỵ, hội chứng vành cấp, thiếu máu chi cấp và thiếu máu mạc treo. Những bệnh này cần tái tưới máu theo đường chuyên khoa, không áp dụng máy móc phác đồ DVT/PE.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

VTE phản ánh tam chứng Virchow: ứ trệ, tổn thương nội mô và tăng đông.

NICE định nghĩa VTE “provoked” khi có yếu tố lớn tạm thời trong 3 tháng như phẫu thuật, chấn thương, bất động đáng kể, thai/hậu sản hoặc liệu pháp hormone; “unprovoked” khi không có yếu tố lớn gần đây và không dùng hormone [1]. Phân loại này ảnh hưởng thời gian chống đông.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

DVT thường khởi phát ở hệ tĩnh mạch sâu chi dưới; huyết khối lan lên gần làm tăng nguy cơ PE. PE làm tăng sức cản mạch phổi, gây giãn và thiếu máu thất phải, giảm đổ đầy thất trái và sốc tắc nghẽn. Mức độ nguy hiểm phụ thuộc dự trữ tim phổi và đáp ứng thất phải, không chỉ kích thước cục huyết khối.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

DVT: sưng một bên chân, đau dọc tĩnh mạch sâu, phù ấn lõm, tăng vòng bắp chân, đỏ/nóng. Khám bình thường không loại trừ DVT.

PE: khó thở đột ngột hoặc tăng dần, đau ngực kiểu màng phổi, nhịp nhanh, ngất, ho ra máu, giảm oxy; đôi khi chỉ mệt, lú lẫn hoặc mất bù suy tim.

Red flags:

• Hạ huyết áp, sốc, ngất tái diễn, tím, giảm oxy nặng hoặc kiệt sức hô hấp.
• Đau ngực kèm dấu suy thất phải, troponin tăng hoặc RV giãn.
• DVT gây phlegmasia: sưng đau toàn chi, tím, giảm tưới máu.
• Chi lạnh, đau dữ dội, mất mạch, dị cảm hoặc yếu: thiếu máu chi cấp động mạch.
• Đau bụng vượt mức khám, toan lactate: thiếu máu mạc treo.
• Triệu chứng thần kinh khu trú hoặc đau đầu/co giật hậu sản: đột quỵ hoặc huyết khối tĩnh mạch não.

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. Đánh giá xác suất trước xét nghiệm

Không dùng D-dimer như xét nghiệm sàng lọc không chọn lọc. NICE khuyến cáo điểm Wells 2 mức [1]:

• DVT: ≥2 điểm là “likely”, ≤1 là “unlikely”.
• PE: >4 điểm là “likely”, ≤4 là “unlikely”.

Điểm dựa trên ung thư, bất động/phẫu thuật, dấu DVT, nhịp tim, ho ra máu, VTE trước và khả năng chẩn đoán khác. Nếu lâm sàng không phù hợp với quần thể đã thẩm định, dùng phán đoán chuyên môn và không để điểm số trì hoãn cấp cứu.

2. DVT nghi ngờ

• Wells likely: siêu âm tĩnh mạch đoạn gần trong 4 giờ; nếu chưa làm được, lấy D-dimer, dùng chống đông điều trị tạm thời và siêu âm trong 24 giờ [1].
• Wells unlikely: D-dimer trong 4 giờ; nếu dương, siêu âm. Nếu không có kết quả D-dimer trong 4 giờ, cân nhắc chống đông tạm thời trong khi chờ [1].
• Siêu âm âm nhưng D-dimer dương và nghi DVT đoạn gần: lặp lại siêu âm sau 6–8 ngày theo NICE [1].

3. PE nghi ngờ

• PE likely: CTPA ngay nếu phù hợp; nếu trì hoãn, chống đông điều trị tạm thời khi không có chống chỉ định [1]. V/Q scan là lựa chọn khi dị ứng cản quang, suy thận nặng hoặc cần giảm tia trong tình huống phù hợp.
• PE unlikely: D-dimer trước; âm tính loại PE trong bối cảnh xác suất thấp/trung bình. Có thể dùng ngưỡng điều chỉnh theo tuổi ở người >50 tuổi nếu phòng xét nghiệm và thuật toán đã thẩm định, thường tuổi ×10 µg/L FEU [1,3].
• Không dùng D-dimer để loại PE khi xác suất cao. ASH khuyến cáo hình ảnh trực tiếp ở xác suất cao [3].

Ở người sốc không thể vận chuyển, siêu âm tim tại giường và siêu âm tĩnh mạch có thể hỗ trợ quyết định khẩn nhưng không phải xét nghiệm loại trừ PE.

4. Xét nghiệm trước chống đông và phân tầng PE

Lấy CBC, PT/aPTT, creatinine/eGFR, chức năng gan và nhóm máu nếu nguy cơ chảy máu; không chờ kết quả nếu cần chống đông khẩn trừ khi có nghi ngờ chống chỉ định. Với PE xác định, đánh giá huyết động, oxy, troponin/BNP và chức năng thất phải. Guideline AHA/ACC đa hội 2026 đưa hệ thống phân loại PE cấp A–E dựa trên triệu chứng, nguy cơ lâm sàng, RV/biomarker, suy hô hấp và suy tuần hoàn để hướng dẫn nơi điều trị và tái tưới máu [5].

5. Tìm nguyên nhân nhưng tránh xét nghiệm quá mức

Với VTE không rõ yếu tố, khai thác bệnh sử, khám và làm xét nghiệm cơ bản; không chụp tầm soát ung thư rộng nếu không có triệu chứng/dấu hiệu gợi ý [1]. Thrombophilia không nên xét nghiệm thường quy trong VTE provoked hoặc khi kết quả không thay đổi thời gian điều trị. Thuốc chống đông và giai đoạn cấp làm sai lệch protein C/S, antithrombin và lupus anticoagulant; cần kế hoạch chuyên khoa [1,4].

Điều trị

Chống đông ban đầu

Chống đông là nền tảng nếu không có chống chỉ định. Lựa chọn dựa trên huyết động, chức năng thận–gan, ung thư, thai kỳ, cân nặng, tương tác và khả năng tuân thủ.

Liều thuốc chống đông là liều điều trị theo nhãn và phải kiểm tra tuổi, cân nặng, chức năng thận–gan và tương tác; không dùng liều dự phòng để điều trị VTE cấp.

PE nguy cơ cao và tái tưới máu

PE có sốc/hạ huyết áp dai dẳng là cấp cứu. Hồi sức oxy–hô hấp, vận mạch và chống đông đồng thời hội chẩn đội PE/cardiology–ICU. Guideline 2026 khuyến cáo phân tầng đa chiều; tiêu sợi huyết toàn thân, can thiệp catheter hoặc phẫu thuật lấy huyết khối dành cho nhóm suy tuần hoàn hoặc diễn tiến xấu, cân bằng với nguy cơ chảy máu và năng lực trung tâm [5]. Không dùng tiêu sợi huyết thường quy cho PE ổn định chỉ vì RV giãn.

Điều trị ngoại trú

DVT không biến chứng và PE nguy cơ thấp được chọn lọc có thể điều trị tại nhà nếu chẩn đoán chắc chắn, huyết động ổn, nguy cơ chảy máu thấp, không bệnh kèm cần nhập viện, có thuốc và theo dõi tin cậy [2,5]. Không cho xuất viện chỉ dựa vào một điểm số nếu có RV dysfunction, biomarker tăng, giảm oxy hoặc hoàn cảnh xã hội không an toàn.

Thời gian điều trị

• Điều trị giai đoạn chính ít nhất 3 tháng [1,2].
• VTE provoked bởi yếu tố lớn tạm thời đã hết và diễn tiến không biến chứng: cân nhắc dừng sau 3 tháng [1].
• VTE unprovoked, tái phát hoặc yếu tố dai dẳng: cân nhắc chống đông kéo dài/không thời hạn nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được [2].
• Đánh giá lại ít nhất hằng năm và khi có thay đổi bệnh, thuốc, thận–gan hoặc chảy máu.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi chảy máu, tái phát, CBC, thận–gan và tuân thủ. Không cần đo INR với DOAC nhưng vẫn cần kiểm tra chức năng thận và tương tác. Với warfarin, mục tiêu INR thường 2,0–3,0 [2].

Đau/sưng chân kéo dài có thể là hội chứng hậu huyết khối. Sau PE, đánh giá sớm sau xuất viện và lại trong vài tháng; khó thở hoặc giảm gắng sức kéo dài cần tìm tái phát, bệnh tim phổi khác và chronic thromboembolic pulmonary disease/hypertension [5].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện/ICU với PE có suy tuần hoàn, giảm oxy, RV dysfunction/biomarker tăng, chảy máu cao, bệnh kèm mất bù hoặc cần tái tưới máu. Chuyển mạch máu khẩn với phlegmasia/thiếu máu chi. Hội chẩn huyết học khi VTE tái phát dù điều trị, vị trí bất thường, tuổi trẻ/tiền sử gia đình mạnh, nghi APS, thai kỳ hoặc quyết định thrombophilia phức tạp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Không dùng D-dimer nếu chưa đánh giá xác suất trước xét nghiệm.
2. D-dimer âm chỉ loại VTE khi xác suất thấp/trung bình và assay phù hợp [1,3].
3. Xác suất cao cần hình ảnh; nếu bị trì hoãn, cân nhắc chống đông tạm thời.
4. PE có sốc là cấp cứu tái tưới máu, không chờ hoàn tất mọi xét nghiệm.
5. Đánh giá RV, biomarker, oxy và huyết động sau khi xác định PE [5].
6. DOAC phù hợp với đa số VTE ổn định nhưng không phải mọi người bệnh.
7. Điều trị tối thiểu 3 tháng; kéo dài dựa trên nguy cơ tái phát và chảy máu [1,2].
8. Không xét nghiệm thrombophilia thường quy nếu kết quả không thay đổi xử trí [4].
9. Khó thở kéo dài sau PE cần đánh giá bệnh huyết khối phổi mạn [5].

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158. Published 26 March 2020; updated 2 August 2023, minor update February 2026. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng158
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of VTE: treatment of DVT and PE. Blood Adv. 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7556153/
3. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of VTE: diagnosis of VTE. Blood Adv. 2018;2(22):3226-3256. doi:10.1182/bloodadvances.2018024828. PMID: 30482764. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6258916/
4. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of VTE: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023;7(22):7101-7138. doi:10.1182/bloodadvances.2023010177. PMID: 37195076. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10709681/
5. Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13):1626-1710. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005. PMID: 41712898. URL: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005