Tiếp cận thiếu máu ở người lớn: phân loại theo MCV và reticulocyte, tìm nguyên nhân và điều trị có mục tiêu
Hình 1. Tiếp cận thiếu máu ở người lớn. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Thiếu máu là giảm nồng độ hemoglobin làm giảm khả năng vận chuyển oxy. WHO 2024 định nghĩa thiếu máu ở người 15–65 tuổi tại mực nước biển là Hb <120 g/L ở nữ không mang thai và <130 g/L ở nam; mức <80 g/L được phân loại là thiếu máu nặng ở cả hai nhóm [1]. Các ngưỡng này hỗ trợ chẩn đoán nhưng không phải ngưỡng truyền máu, và cần hiệu chỉnh theo thai kỳ, độ cao, hút thuốc cũng như bối cảnh lâm sàng [1].
Thiếu máu là một dấu hiệu, không phải chẩn đoán cuối cùng. Cách tiếp cận có giá trị nhất là xác định mức độ cấp tính, đánh giá mất máu/tán huyết, sau đó phân loại bằng MCV và đáp ứng reticulocyte.
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến, nhưng ở nam và phụ nữ sau mãn kinh phải tìm mất máu tiêu hóa hoặc bệnh lý hấp thu. Khoảng một phần ba nam và phụ nữ sau mãn kinh có thiếu máu thiếu sắt được phát hiện có bất thường bệnh lý nền, thường ở đường tiêu hóa [4].
| Cơ chế | Nguyên nhân chính |
|---|---|
| Mất máu | Tiêu hóa, kinh nguyệt, sản khoa, phẫu thuật/chấn thương, hiến máu, lấy máu lặp lại |
| Giảm sản xuất | Thiếu sắt/B12/folate, viêm mạn, CKD thiếu erythropoietin, suy giáp, bệnh gan, thuốc, suy tủy/MDS/ung thư |
| Tán huyết | Miễn dịch, vi mạch, màng hồng cầu, enzyme, hemoglobinopathy, nhiễm trùng, thuốc/van cơ học |
| Pha loãng/phân bố | Thai kỳ, hồi sức dịch, quá tải tuần hoàn |
Nguy cơ gồm chế độ ăn hạn chế, rong kinh, mang thai, NSAID/chống đông, bệnh celiac/IBD, phẫu thuật dạ dày–ruột, metformin hoặc thuốc ức chế acid kéo dài, rượu, CKD, bệnh tự miễn và tiền sử gia đình hemoglobinopathy.
Sinh lý bệnh ngắn gọn
Cung cấp oxy mô phụ thuộc hemoglobin, độ bão hòa oxy và cung lượng tim. Thiếu máu mạn cho phép tăng cung lượng tim và tăng chiết xuất oxy nên có thể ít triệu chứng dù Hb thấp; thiếu máu cấp gây triệu chứng nặng hơn ở cùng mức Hb. Reticulocyte phản ánh đáp ứng tủy: tăng phù hợp gợi mất máu hoặc tán huyết; thấp/không tăng gợi giảm sản xuất, nhưng cần hiệu chỉnh theo mức độ thiếu máu.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Triệu chứng thường gặp: mệt, khó thở khi gắng sức, chóng mặt, hồi hộp, đau đầu, giảm khả năng tập trung và da niêm nhợt. Dấu gợi nguyên nhân gồm phân đen/đỏ, rong kinh, vàng da, nước tiểu sẫm, lưỡi nhẵn, móng lõm, pica, dị cảm/mất cảm giác rung do B12, sốt–sụt cân–hạch hoặc đau xương.
Red flags:
- Sốc, chảy máu đang hoạt động hoặc Hb giảm nhanh.
- Đau ngực, thiếu máu cơ tim, ngất, khó thở khi nghỉ, phù phổi hoặc giảm oxy không giải thích.
- Dấu thần kinh, suy tim mất bù hoặc bệnh mạch vành nặng kèm thiếu máu.
- Tán huyết cấp: vàng da nhanh, đau lưng, hemoglobin niệu, LDH tăng, haptoglobin giảm.
- Mảnh vỡ hồng cầu + giảm tiểu cầu + tổn thương thần kinh/thận: nghi TMA/TTP.
- Pancytopenia, blast, sốt giảm bạch cầu, hạch/lách to hoặc triệu chứng B.
- Thiếu B12 có triệu chứng thần kinh: điều trị không được trì hoãn chỉ vì chưa có thiếu máu hoặc macrocytosis [3].
Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành
1. Xác định cấp hay mạn và có mất máu không
So sánh CBC cũ, hỏi thời điểm khởi phát, chảy máu tiêu hóa–tiết niệu–phụ khoa, thuốc và bệnh nền. Đánh giá huyết động trước khi đi sâu vào phân loại. Trong xuất huyết sớm, Hb ban đầu có thể chưa phản ánh lượng máu mất.
2. Xét nghiệm nền
- CBC với MCV, MCH, RDW; reticulocyte và phết máu ngoại vi.
- Ferritin và transferrin saturation (TSAT); CRP/ESR giúp diễn giải ferritin trong viêm.
- Creatinine/eGFR, chức năng gan, TSH theo bệnh cảnh.
- B12, folate khi macrocytosis, triệu chứng thần kinh hoặc nguy cơ.
- LDH, bilirubin gián tiếp, haptoglobin, direct antiglobulin test khi nghi tán huyết.
- Xét nghiệm hemoglobinopathy khi microcytosis không giải thích, ferritin bình thường hoặc tiền sử gia đình/dân tộc phù hợp.
3. Phân loại theo MCV và reticulocyte
| Kiểu | Nguyên nhân ưu tiên | Gợi ý phân biệt |
|---|---|---|
| MCV thấp | Thiếu sắt, thalassemia, viêm mạn, sideroblastic/lead hiếm | Ferritin/TSAT; RDW; số hồng cầu; điện di Hb |
| MCV bình thường | Mất máu sớm, CKD, viêm mạn, tán huyết, suy tủy | Reticulocyte quyết định nhánh |
| MCV cao | B12/folate, rượu/gan, suy giáp, thuốc, MDS, reticulocytosis | Phết máu, B12/folate, gan/TSH, thuốc |
| Reticulocyte tăng | Mất máu hoặc tán huyết | Tìm nguồn chảy máu; bộ xét nghiệm tán huyết |
| Reticulocyte thấp | Thiếu nguyên liệu, CKD/viêm, suy tủy | Ferritin/B12/folate, thận, xem xét tủy |
MCV bình thường không loại thiếu sắt, đặc biệt khi có nhiều cơ chế cùng lúc. Ferritin thấp rất đặc hiệu cho thiếu sắt; ferritin “bình thường” hoặc tăng có thể che thiếu sắt trong viêm, khi đó TSAT và bối cảnh giúp diễn giải [4].
4. Tìm nguyên nhân thiếu sắt
Xác nhận thiếu sắt trước khi quy mọi microcytosis cho mất máu. Ở nam và phụ nữ sau mãn kinh mới chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, BSG khuyến cáo đánh giá đường tiêu hóa trên và dưới khi phù hợp, đồng thời sàng lọc bệnh celiac [4]. Ở phụ nữ còn kinh, lượng kinh, thai kỳ và triệu chứng tiêu hóa quyết định mức điều tra; không bỏ sót ung thư tiêu hóa khi có sụt cân, thay đổi thói quen đại tiện, tiền sử gia đình hoặc thiếu máu không tương xứng.
5. Đánh giá B12
NICE 2024 khuyến cáo dùng total B12 hoặc active B12 làm xét nghiệm ban đầu; MMA được cân nhắc khi kết quả không xác định nhưng vẫn có triệu chứng/dấu hiệu [3]. Không loại B12 chỉ vì không có macrocytosis hay thiếu máu [3]. Tìm nguyên nhân: autoimmune gastritis, cắt dạ dày/hồi tràng, bệnh hồi tràng, thuốc và chế độ ăn.
Điều trị
Điều trị nguyên nhân
- Cầm máu và xử trí nguồn mất máu.
- Thiếu sắt: BSG khuyến cáo bắt đầu một viên ferrous sulfate, fumarate hoặc gluconate mỗi ngày; nếu không dung nạp có thể dùng cách ngày, đổi chế phẩm hoặc dùng sắt tĩnh mạch [4]. Một viên thường cung cấp khoảng 50–100 mg sắt nguyên tố tùy chế phẩm.
- Sắt tĩnh mạch khi đường uống chống chỉ định/không dung nạp/không hiệu quả, kém hấp thu, mất máu tiếp diễn hoặc cần bổ sung nhanh; liều theo chế phẩm và thiếu hụt tính toán.
- Không trì hoãn điều tra ung thư hoặc nguồn chảy máu chỉ vì Hb đáp ứng với sắt.
- B12: điều trị sớm nếu có triệu chứng thần kinh. NICE khuyến cáo thay thế B12 tiêm bắp suốt đời khi nguyên nhân là autoimmune gastritis, total gastrectomy hoặc complete terminal ileal resection; các trường hợp khác chọn uống hoặc tiêm theo nguyên nhân và khả năng hấp thu [3].
- Folate chỉ dùng sau khi đã loại hoặc đồng thời điều trị thiếu B12 để tránh cải thiện huyết học nhưng tiến triển tổn thương thần kinh.
- CKD, viêm mạn, bệnh tủy và tán huyết cần điều trị chuyên khoa theo nguyên nhân; không dùng erythropoiesis-stimulating agent tùy tiện.
Truyền hồng cầu
Truyền dựa trên triệu chứng, huyết động, chảy máu, bệnh tim và tốc độ giảm Hb. Ở người lớn nhập viện ổn định huyết động, AABB 2023 khuyến cáo chiến lược hạn chế, thường cân nhắc truyền khi Hb <7 g/dL; có thể chọn 7,5 g/dL trong phẫu thuật tim và 8 g/dL ở phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh tim mạch có trước [2]. Bằng chứng không áp dụng máy móc cho xuất huyết lớn, thiếu máu cơ tim cấp hoặc tình huống cần truyền mạn [2].
Ở người không chảy máu, thường truyền từng đơn vị rồi đánh giá lại triệu chứng và Hb. Truyền máu không thay thế điều trị thiếu sắt/B12 và có nguy cơ TACO, TRALI, phản ứng tan máu và alloimmunization.
Theo dõi và tiên lượng
Với sắt uống, kiểm tra đáp ứng Hb trong 2–4 tuần; tăng Hb khoảng ≥10 g/L trong 2 tuần gợi đáp ứng tốt, nhưng lịch theo dõi tùy mức độ và bệnh cảnh [4]. Tiếp tục sắt khoảng 3 tháng sau khi Hb bình thường để bổ sung dự trữ nếu nguyên nhân đã kiểm soát [4]. Không đáp ứng gợi không tuân thủ, chẩn đoán sai, mất máu tiếp diễn, kém hấp thu, viêm hoặc bệnh tủy.
Theo dõi B12 dựa trên triệu chứng và nguyên nhân; phục hồi thần kinh chậm hơn huyết học và có thể không hoàn toàn nếu điều trị muộn. Tán huyết cần theo dõi Hb, reticulocyte, bilirubin, LDH, chức năng thận và huyết khối.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi có bất ổn huyết động, chảy máu hoạt động, triệu chứng thiếu oxy cơ quan, Hb giảm nhanh, tán huyết cấp, TMA hoặc cần truyền. Chuyển tiêu hóa/phụ khoa khi nghi nguồn mất máu; huyết học khi pancytopenia, blast, tán huyết, hemoglobinopathy, MDS/suy tủy, thiếu máu không giải thích hoặc không đáp ứng; thận học khi CKD tiến triển và cân nhắc ESA.
Các điểm thực hành quan trọng
- Thiếu máu là dấu hiệu; luôn tìm nguyên nhân.
- Phân biệt cấp–mạn và mất máu trước khi dựa vào MCV.
- Dùng MCV cùng reticulocyte và phết máu.
- Ferritin bình thường không loại thiếu sắt khi có viêm.
- Nam và phụ nữ sau mãn kinh có thiếu máu thiếu sắt cần tìm bệnh lý tiêu hóa [4].
- Không loại thiếu B12 vì không có macrocytosis hoặc thiếu máu [3].
- Không cho folate đơn độc trước khi xử trí thiếu B12 có thể có.
- Ngưỡng truyền 7 g/dL áp dụng chủ yếu cho người ổn định, không phải mọi ca thiếu máu [2].
- Đánh giá đáp ứng điều trị bằng cả Hb, triệu chứng và kiểm soát nguyên nhân.
Tài liệu tham khảo
- World Health Organization. Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations. Geneva: WHO; 2024. ISBN: 978-92-4-008854-2. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240088542
- Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023;330(19):1892-1902. doi:10.1001/jama.2023.12914. PMID: 37824153. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37824153/
- National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239. Published 6 March 2024. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng239
- Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030-2051. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210. PMID: 34497146. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34497146/