NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Tiếp cận lâm sàng
Tiếp cận lâm sàng · Huyết học

Tiếp cận chảy máu cấp ở người lớn: nhận diện xuất huyết nặng, cầm máu và đảo ngược thuốc

Chảy máu cấp là mất máu ra ngoài, vào khoang cơ thể hoặc trong mô, có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy mô và rối loạn đông máu. Ưu tiên ban đầu không phải là xác định đầy đủ mọi bất thường xét nghiệm mà là trả lời ba câu hỏi: ngườ

THỜI GIAN ĐỌC
10phút
CẬP NHẬT
2026-08-09
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH10 phút đọc

Tiếp cận chảy máu cấp ở người lớn: nhận diện xuất huyết nặng, cầm máu và đảo ngược thuốc

Sơ đồ tiếp cận chảy máu cấp: nhận diện xuất huyết nặng, hồi sức ABC và kiểm soát nguồn song song, truyền chế phẩm theo mục tiêu, đảo ngược thuốc chống đông và đánh giá lại.
Sơ đồ tiếp cận chảy máu cấp: nhận diện xuất huyết nặng, hồi sức ABC và kiểm soát nguồn song song, truyền chế phẩm theo mục tiêu, đảo ngược thuốc chống đông và đánh giá lại.

Hình 1. Tiếp cận chảy máu cấp ở người lớn. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Chảy máu cấp là mất máu ra ngoài, vào khoang cơ thể hoặc trong mô, có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy mô và rối loạn đông máu. Ưu tiên ban đầu không phải là xác định đầy đủ mọi bất thường xét nghiệm mà là trả lời ba câu hỏi: người bệnh có đang mất máu đe dọa tính mạng không, máu đang chảy từ đâu và có yếu tố nào làm giảm cầm máu không.

Theo đồng thuận ACC, xuất huyết liên quan thuốc chống đông được xem là nặng khi xảy ra ở vị trí trọng yếu, gây bất ổn huyết động, làm hemoglobin giảm ≥2 g/dL hoặc cần truyền ≥2 đơn vị hồng cầu [1]. Trong thực hành, không nên chờ đủ tiêu chí này mới kích hoạt quy trình xuất huyết lớn nếu người bệnh đang sốc hoặc chảy máu tiến triển.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

NhómVí dụ thực hành
Tổn thương giải phẫuChấn thương, xuất huyết tiêu hóa, vỡ thai ngoài tử cung, hậu sản, vỡ phình động mạch, sau phẫu thuật/thủ thuật, u chảy máu
Giảm số lượng/chức năng tiểu cầuGiảm tiểu cầu, thuốc kháng tiểu cầu, suy thận, bệnh lý tủy, rượu
Thiếu hoặc tiêu thụ yếu tố đông máuBệnh gan, thiếu vitamin K, DIC, truyền máu khối lượng lớn, hemophilia/von Willebrand, chất ức chế yếu tố mắc phải
Thuốc chống đôngWarfarin, heparin, LMWH, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban
Tăng tiêu sợi huyếtChấn thương nặng, sản khoa, một số phẫu thuật hoặc bệnh ác tính

Nguy cơ nặng hơn ở người cao tuổi, bệnh gan–thận, thiếu máu nền, tiền sử xuất huyết, dùng đồng thời chống đông–kháng tiểu cầu–NSAID, tăng huyết áp không kiểm soát, ung thư và mới phẫu thuật.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Mất máu làm giảm tiền tải và cung lượng tim; co mạch bù trừ có thể duy trì huyết áp một thời gian nên huyết áp bình thường không loại trừ xuất huyết đáng kể. Toan máu, hạ thân nhiệt, giảm calci ion hóa, pha loãng và tiêu thụ fibrinogen/tiểu cầu tạo vòng xoắn làm chảy máu nặng thêm. Hồi sức quá nhiều dịch tinh thể trước khi kiểm soát nguồn có thể gây pha loãng đông máu và tăng áp lực tại vị trí chảy máu [2].

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Biểu hiện phụ thuộc tốc độ, thể tích và vị trí mất máu: nôn máu, đi ngoài phân đen/đỏ, tiểu máu, rong huyết, chảy máu vết mổ, bầm lan rộng, tụ máu cơ, ho ra máu hoặc chảy máu niêm mạc. Xuất huyết kín có thể chỉ biểu hiện bằng đau, chướng, thiếu máu hoặc sốc.

Red flags không được bỏ sót:

  • Hạ huyết áp, mạch nhanh, da lạnh, CRT kéo dài, lú lẫn, thiểu niệu hoặc lactate tăng.
  • Chảy máu đang phun/không cầm, nhu cầu truyền máu tăng nhanh hoặc hemoglobin giảm liên tục.
  • Đau đầu đột ngột, dấu thần kinh khu trú, giảm ý thức khi đang dùng chống đông: nghĩ xuất huyết nội sọ.
  • Đau ngực–lưng–bụng dữ dội, khối đập, chênh huyết áp hoặc thiếu máu chi: nghĩ vỡ động mạch chủ/phình mạch.
  • Đau bụng, trễ kinh hoặc hậu sản kèm sốc; chảy máu âm đạo có thể không phản ánh lượng máu trong ổ bụng.
  • Đau căng cơ, sưng nhanh, yếu thần kinh hoặc giảm mạch: tụ máu khoang/chèn ép khoang.
  • Chảy máu nhiều vị trí, ban xuất huyết, hoại tử đầu chi hoặc suy đa cơ quan: nghĩ DIC.

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. Đánh giá và hồi sức đồng thời

  • ABC, monitor liên tục, hai đường truyền ngoại vi lớn; lấy nhóm máu và làm phản ứng hòa hợp.
  • Xác định thời điểm bắt đầu, tốc độ mất máu, vị trí nghi ngờ, thuốc dùng gần nhất và lần cuối dùng chống đông.
  • Khám toàn thân có mục tiêu: da–niêm mạc, mũi miệng, bụng–chậu, trực tràng khi phù hợp, vết mổ, catheter và dấu thần kinh.
  • Kích hoạt quy trình xuất huyết lớn dựa trên huyết động, chảy máu đang tiếp diễn và đáp ứng với hồi sức; không dựa vào một điểm số đơn lẻ [2].

2. Xét nghiệm ban đầu

  • Công thức máu và tiểu cầu; nhóm máu, sàng lọc kháng thể/crossmatch.
  • PT/INR, aPTT, fibrinogen; D-dimer khi nghi DIC.
  • Điện giải, ure/creatinine, chức năng gan, khí máu, lactate và calci ion hóa.
  • Phết máu ngoại vi nếu có giảm tiểu cầu, tán huyết hoặc nghi bệnh lý huyết học.
  • Định lượng anti-Xa hoặc thrombin time/dilute thrombin time khi cần đánh giá tác dụng DOAC và xét nghiệm có sẵn; PT/aPTT bình thường không loại trừ hoàn toàn nồng độ DOAC có ý nghĩa [1].

Hemoglobin ban đầu có thể chưa giảm trong xuất huyết rất sớm. Cần theo dõi xu hướng cùng huyết động và lượng máu mất, không diễn giải một giá trị đơn lẻ.

3. Định vị nguồn chảy máu

Siêu âm tại giường hữu ích trong chấn thương, thai ngoài tử cung, tràn máu màng tim/màng phổi và đánh giá huyết động. CT mạch, nội soi, can thiệp mạch hoặc phẫu thuật được lựa chọn theo nguồn nghi ngờ và độ ổn định; người bệnh không ổn định có nguồn rõ cần cầm máu khẩn thay vì trì hoãn để làm hình ảnh hoàn hảo.

4. Phân biệt kiểu rối loạn cầm máu

Kiểu biểu hiệnGợi ý
Chấm xuất huyết, chảy máu mũi–lợi, rong kinhTiểu cầu hoặc von Willebrand
Tụ máu sâu, chảy máu cơ/khớp, chảy lại muộn sau thủ thuậtThiếu yếu tố đông máu hoặc chất ức chế
PT kéo dài đơn độcWarfarin/thiếu vitamin K sớm, thiếu yếu tố VII, bệnh gan sớm
aPTT kéo dài đơn độcHeparin, hemophilia, chất ức chế VIII mắc phải, lupus anticoagulant
PT và aPTT kéo dài, tiểu cầu/fibrinogen giảmDIC, suy gan nặng, pha loãng/tiêu thụ, truyền máu lớn

Điều trị

Nguyên tắc chung

  1. Ép trực tiếp, garô đúng chỉ định, khâu/đốt/nội soi/can thiệp mạch hoặc phẫu thuật để kiểm soát nguồn.
  2. Giữ ấm người bệnh và chế phẩm máu; điều chỉnh toan nặng và hạ calci.
  3. Trong xuất huyết lớn, truyền hồng cầu, plasma, tiểu cầu và fibrinogen theo quy trình địa phương, xét nghiệm lặp lại hoặc TEG/ROTEM nếu có. Hướng dẫn chấn thương châu Âu nhấn mạnh hồi sức kiểm soát tổn thương, hạn chế tinh thể và điều chỉnh cầm máu sớm [2].
  4. Không dùng ngưỡng hemoglobin 70 g/L để trì hoãn truyền ở người đang chảy máu ồ ạt; ngưỡng hạn chế này chủ yếu áp dụng khi người bệnh đã ổn định và không xuất huyết lớn [3,4].

Chế phẩm máu có mục tiêu

Chế phẩmChỉ định thực hành điển hình
Hồng cầuSốc/mất máu có giảm cung cấp oxy; sau ổn định, cân nhắc ngưỡng hạn chế khoảng Hb 70 g/L ở đa số người lớn [3,4]
Tiểu cầuChảy máu có ý nghĩa lâm sàng kèm tiểu cầu <30 ×10⁹/L; cân nhắc ngưỡng cao hơn, tối đa 100 ×10⁹/L, khi xuất huyết nặng hoặc tại vị trí nguy kịch [3]
Plasma tươi đông lạnhChảy máu có thiếu nhiều yếu tố và PT/aPTT kéo dài; không dùng chỉ để “sửa” xét nghiệm ở người không chảy máu [3]
Cryoprecipitate/fibrinogenChảy máu kèm fibrinogen thấp; mục tiêu phụ thuộc bệnh cảnh, thường tối thiểu 1,5 g/L và cao hơn trong sản khoa/chấn thương [2,3]

Đánh giá lại sau mỗi đợt truyền; theo dõi TACO, TRALI, phản ứng tan máu, hạ calci, hạ thân nhiệt và tăng kali.

Đảo ngược thuốc chống đông trong xuất huyết nặng

ThuốcXử trí chính
WarfarinNgừng thuốc; 4-factor PCC ngay và vitamin K đường tĩnh mạch; theo dõi INR. PCC được ưu tiên hơn plasma để đảo ngược khẩn [1,3]
Heparin không phân đoạnNgừng truyền; protamine theo lượng heparin dùng gần đây
LMWHProtamine đảo ngược không hoàn toàn; tính theo loại thuốc, liều và thời gian dùng
DabigatranIdarucizumab 5 g IV; cân nhắc lọc máu nếu thuốc tích lũy và tình huống đặc biệt [1]
Apixaban/rivaroxabanAndexanet alfa nếu phù hợp và sẵn có; 4-factor PCC là lựa chọn thay thế khi không có thuốc giải đặc hiệu [1]

Không dùng thuốc giải chỉ vì xét nghiệm bất thường ở người không chảy máu. Sau cầm máu, phải đánh giá lại khi nào khởi động lại chống đông dựa trên chỉ định chống đông, vị trí xuất huyết và nguy cơ tái phát; trì hoãn vô thời hạn cũng làm tăng huyết khối [1].

Tranexamic acid

Trong chấn thương có hoặc nguy cơ xuất huyết đáng kể, dùng tranexamic acid càng sớm càng tốt và trong vòng 3 giờ sau chấn thương; phác đồ CRASH-2 là 1 g IV trong 10 phút, sau đó 1 g trong 8 giờ [2,5]. Không ngoại suy thường quy sang mọi nguyên nhân chảy máu: thử nghiệm HALT-IT không cho thấy lợi ích tử vong trong xuất huyết tiêu hóa và ghi nhận tăng biến cố huyết khối tĩnh mạch/co giật với phác đồ liều cao [6].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục huyết áp, mạch, tri giác, CRT, nước tiểu, nhiệt độ và lượng máu mất. Lặp lại hemoglobin, tiểu cầu, PT/aPTT, fibrinogen, khí máu/lactate và calci theo tốc độ chảy máu. Thành công được đánh giá bằng cầm máu, huyết động ổn, giảm nhu cầu truyền và cải thiện tưới máu, không chỉ bằng “bình thường hóa” INR.

Biến chứng gồm tái xuất huyết, thiếu máu cơ tim/não, suy thận, hội chứng chèn ép khoang, DIC, huyết khối sau đảo ngược, TACO/TRALI và biến chứng thủ thuật.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Chuyển cấp cứu/nhập viện khi có bất kỳ dấu hiệu bất ổn huyết động, xuất huyết vị trí trọng yếu, chảy máu đang tiếp diễn, giảm Hb nhanh, cần truyền máu, đang dùng chống đông, có bệnh gan–thận nặng hoặc nghi rối loạn đông máu mắc phải. Hội chẩn ngay ngoại khoa, tiêu hóa, sản khoa, can thiệp mạch, thần kinh ngoại khoa hoặc huyết học tùy nguồn. Người bệnh cần quy trình xuất huyết lớn, hỗ trợ cơ quan hoặc theo dõi sát phải vào ICU.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Huyết áp bình thường không loại trừ mất máu đáng kể.
  2. Hồi sức, lấy xét nghiệm và kiểm soát nguồn phải diễn ra song song.
  3. Không chờ hemoglobin giảm mới xử trí xuất huyết ồ ạt.
  4. Hỏi chính xác tên, liều và thời điểm dùng chống đông cuối cùng.
  5. Theo dõi nhiệt độ, calci ion hóa và fibrinogen trong xuất huyết lớn.
  6. PCC + vitamin K là nền tảng đảo ngược warfarin khẩn [1,3].
  7. Tranexamic acid có lợi khi dùng sớm trong chấn thương phù hợp, nhưng không dùng thường quy cho mọi xuất huyết [2,5,6].
  8. Truyền chế phẩm máu theo bệnh cảnh và mục tiêu, không chỉ theo một con số xét nghiệm.
  9. Sau cầm máu phải có kế hoạch đánh giá lại và khởi động chống đông khi an toàn.

Tài liệu tham khảo

  1. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):594-622. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.053. PMID: 32680646. URL: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.04.053
  2. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9977110/
  3. National Institute for Health and Care Excellence. Blood transfusion. NICE guideline NG24. Published 18 November 2015; updated 26 February 2026. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng24
  4. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023;330(19):1892-1902. doi:10.1001/jama.2023.12914. PMID: 37824153. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37824153/
  5. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage. Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. PMID: 20554319. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20554319/
  6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding. Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5. PMID: 32563378. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563378/