Tiếp cận viêm phổi liên quan thở máy ở người lớn: chẩn đoán, kháng sinh và phòng ngừa

Hình 1. Viêm phổi liên quan thở máy: chẩn đoán, kháng sinh và phòng ngừa. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Viêm phổi liên quan thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP) là viêm phổi xuất hiện hơn 48 giờ sau đặt nội khí quản, không hiện diện/ủ bệnh rõ tại thời điểm đặt ống [1]. Chẩn đoán dựa trên thâm nhiễm phổi mới hoặc tiến triển kèm bằng chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn như sốt/hạ thân nhiệt, bạch cầu tăng/giảm, đờm mủ và oxy hóa xấu; không có một tiêu chuẩn vàng hoàn hảo [1].

Ventilator-associated event (VAE) của CDC/NHSN là thuật toán giám sát dựa chủ yếu trên diễn tiến thông số máy thở; VAE, IVAC và PVAP phục vụ giám sát/cải tiến chất lượng, không thay thế chẩn đoán VAP tại giường. Một người bệnh có thể đáp ứng VAE nhưng không VAP, hoặc ngược lại [2].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tác nhân phụ thuộc hệ vi sinh và kháng thuốc của từng ICU. Thường gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác. Nguy cơ kháng thuốc tăng rõ với kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước; còn cần xem xét thời gian nằm viện, sốc tại thời điểm VAP, ARDS, thay thế thận, cư trú/vi sinh đa kháng trước đó và kháng sinh đồ đơn vị [1].

Yếu tố nguy cơ mắc VAP gồm đặt nội khí quản kéo dài, tái đặt ống, an thần sâu, bất động, nằm đầu thấp, hít sặc, ứ đọng dịch trên cuff, chăm sóc miệng không đầy đủ và quá tải dịch kéo dài.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Ống nội khí quản phá vỡ hàng rào thanh môn, làm giảm ho và thanh thải nhầy–lông chuyển. Dịch tiết vùng hầu họng tích tụ trên cuff và vi hít sặc vào đường thở dưới; biofilm trong ống có thể là nguồn vi khuẩn. An thần, nằm đầu thấp, trào ngược và giảm vận động làm tăng hít sặc. Cơ chế này giải thích vì sao rút ống sớm an toàn, giảm an thần, nâng đầu giường và chăm sóc miệng là các biện pháp phòng ngừa cốt lõi.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Nghĩ VAP khi sau ≥48 giờ đặt ống có thâm nhiễm mới/tiến triển cùng sốt hoặc hạ thân nhiệt, đờm mủ/tăng dịch tiết, bạch cầu tăng/giảm, oxy hóa xấu hoặc tăng nhu cầu FiO₂/PEEP. Các dấu này không đặc hiệu vì xẹp phổi, phù phổi và ARDS rất thường gặp.

Red flags:

• Sốc, lactate tăng kèm giảm tưới máu, rối loạn tri giác hoặc thiểu niệu.
• Oxy hóa xấu nhanh, áp lực đường thở tăng, khó thông khí hoặc kiệt sức.
• Thâm nhiễm lan nhanh, hoại tử/hang, tràn dịch màng phổi nhiều hoặc nghi mủ màng phổi.
• Ho ra máu, giảm hemoglobin, giảm tiểu cầu/DIC.
• Suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, ghép tạng hoặc virus hô hấp nặng — cần mở rộng chẩn đoán vi sinh/nấm theo nguy cơ.
• Không cải thiện sau 48–72 giờ điều trị phù hợp — xem lại chẩn đoán, kháng thuốc, liều, biến chứng và ổ ngoài phổi.

Chẩn đoán

1. Xác định hội chứng và mức độ nặng

Đánh giá ABC, SpO₂/khí máu, cài đặt và đường cong máy thở, huyết động, tri giác, nước tiểu và lactate khi nghi giảm tưới máu. Xem phim hiện tại cạnh phim trước; thâm nhiễm mới quan trọng hơn một bất thường tồn tại lâu.

Không dùng PCT, CRP hoặc Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) đơn độc để quyết định bắt đầu kháng sinh; ATS/IDSA khuyến cáo dựa vào tiêu chí lâm sàng [1].

2. Vi sinh trước kháng sinh nếu không gây trì hoãn

• Ưu tiên bệnh phẩm hô hấp không xâm lấn bằng dịch hút nội khí quản và cấy bán định lượng; lấy trước thay đổi kháng sinh nếu thực hiện nhanh [1].
• Nội soi phế quản/BAL không cần thường quy; cân nhắc khi mẫu không đạt, suy giảm miễn dịch, chẩn đoán thay thế cần xác định, tắc nhầy/xẹp phổi hoặc thất bại điều trị.
• Lấy cấy máu khi bệnh nặng/sepsis hoặc nghi bacteremia; cấy dịch màng phổi nếu chọc dẫn lưu.
• Xét nghiệm virus hô hấp theo triệu chứng, mùa và dịch tễ; kết quả dương phải được diễn giải trong bối cảnh khả năng đồng nhiễm.

Nhuộm Gram chất lượng tốt có thể định hướng nhưng không khẳng định. Mọc vi khuẩn từ dịch hút có thể phản ánh colonization; phải đối chiếu mật độ, tế bào viêm, hình ảnh và diễn tiến.

3. Hình ảnh và chẩn đoán phân biệt

X-quang ngực là bước đầu. Siêu âm phổi giúp đánh giá đông đặc, khí phế quản động và tràn dịch khi có chuyên môn. CT ngực khi chẩn đoán không rõ, nghi áp-xe/hoại tử, mủ màng phổi, tắc phế quản, thuyên tắc phổi hoặc không đáp ứng.

Điều trị

1. Khởi trị kháng sinh

Lấy mẫu nhanh rồi điều trị ngay nếu VAP có khả năng, đặc biệt khi sốc hoặc suy hô hấp. Mọi phác đồ kinh nghiệm phải dựa trên kháng sinh đồ riêng của ICU, vi sinh trước, kháng sinh 90 ngày gần đây, dị ứng và chức năng thận–gan [1].

Tránh aminoglycoside nếu có lựa chọn Gram âm khác phù hợp vì độc tính và thấm phổi; không dùng aminoglycoside đơn độc để phủ Pseudomonas [1]. Lựa chọn giữa vancomycin và linezolid dựa trên thận, công thức máu, tương tác serotonergic và theo dõi thuốc. Liều phải cá thể hóa theo cân nặng, chức năng cơ quan, lọc máu/ECMO và dược động học ICU; dùng liều nạp phù hợp khi cần.

2. Thu hẹp và thời gian điều trị

Khi có định danh/kháng sinh đồ, thu hẹp phổ và số thuốc. Nếu cấy âm, người bệnh cải thiện và mẫu đáng tin cậy, có thể giảm về một thuốc phù hợp kháng sinh đồ đơn vị; nếu mẫu lấy sau kháng sinh hoặc kém chất lượng, diễn giải thận trọng [1].

ATS/IDSA khuyến cáo 7 ngày điều trị VAP thay vì liệu trình dài hơn; có thể ngắn hoặc dài hơn tùy tốc độ cải thiện lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm, cũng như biến chứng như áp-xe, hoại tử hoặc mủ màng phổi [1]. Không kéo dài chỉ vì X-quang còn bất thường vì hình ảnh cải thiện chậm.

PCT phối hợp đánh giá lâm sàng có thể hỗ trợ dừng kháng sinh, nhưng lợi ích không chắc nếu cơ sở đã dùng liệu trình ≤7 ngày; không dùng PCT đơn độc [1].

3. Hỗ trợ và kiểm soát biến chứng

Tối ưu thông khí bảo vệ phổi, hút đờm kín khi cần, vật lý trị liệu/chuyển tư thế, cân bằng dịch và dinh dưỡng. Dẫn lưu mủ màng phổi, xử trí áp-xe/hoại tử và tìm tắc nghẽn đường thở. Nếu sốc, áp dụng hồi sức sepsis và kiểm soát nguồn [3].

Phòng ngừa

SHEA 2022 ưu tiên các can thiệp giảm thời gian đặt ống và vi hít sặc [4]:

• Tránh đặt nội khí quản khi có lựa chọn hỗ trợ không xâm lấn phù hợp; phòng tái đặt ống.
• Giảm an thần bằng protocol hoặc thử thức tỉnh tự nhiên; đánh giá cai máy/thử thở tự nhiên hằng ngày khi an toàn.
• Vận động sớm, giảm bất động.
• Nâng đầu giường 30–45° nếu không chống chỉ định.
• Chăm sóc miệng hằng ngày có chải răng nhưng không dùng chlorhexidine thường quy; lợi ích của chlorhexidine với VAP không rõ và có tín hiệu nguy hại chưa chắc chắn [4].
• Duy trì áp lực cuff theo quy trình, tránh rút–đặt lại không cần thiết và xử lý dịch ngưng tụ trong dây máy an toàn.
• Cân nhắc ống nội khí quản hút dịch dưới thanh môn nếu dự kiến đặt ống >48–72 giờ; không rút rồi đặt lại chỉ để đổi sang loại ống này [4].
• Chỉ dùng dự phòng loét stress khi có chỉ định; tránh kháng sinh dự phòng VAP thường quy.

Theo dõi và tiên lượng

Trong 48–72 giờ đầu, theo dõi nhiệt độ, huyết động, lượng/đặc điểm đờm, WBC, SpO₂/khí máu, FiO₂/PEEP, chức năng thận–gan và kết quả vi sinh. Đáp ứng quan trọng là nhu cầu oxy/vận mạch giảm, sốt và dịch tiết cải thiện, chứ không phải phim sạch hoàn toàn.

Không cải thiện cần đánh giá: chẩn đoán VAP có đúng; mẫu/vi sinh có đại diện; thuốc có nhạy và đạt phơi nhiễm; có áp-xe/mủ màng phổi/tắc nghẽn; có nguồn ngoài phổi; hay có xẹp, phù phổi, PE, ARDS hoặc xuất huyết.

Biến chứng gồm sốc, ARDS, bacteremia, áp-xe, hoại tử, mủ màng phổi, AKI/độc tính thuốc, C. difficile và chọn lọc kháng thuốc. Tiên lượng phụ thuộc bệnh nền, mức độ suy cơ quan, độ phù hợp kháng sinh ban đầu và khả năng giảm thời gian thở máy.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc mức chăm sóc cao hơn

VAP xảy ra ở người bệnh thở máy nên cần chăm sóc ICU. Hội chẩn nhiễm bệnh học/vi sinh khi sốc, MDR, MRSA, Pseudomonas, cấy khó diễn giải, dị ứng nhiều thuốc hoặc không đáp ứng. Hô hấp/nội soi khi tắc nhầy, xẹp thùy, cần BAL hoặc nghi chẩn đoán thay thế. Ngoại lồng ngực/can thiệp khi mủ màng phổi, áp-xe lớn, hoại tử hoặc cần dẫn lưu.

Các điểm thực hành quan trọng

1. VAP cần thâm nhiễm mới/tiến triển và bằng chứng lâm sàng nhiễm khuẩn; không có tiêu chuẩn vàng.
2. VAE là công cụ giám sát, không phải chẩn đoán VAP tại giường.
3. Lấy dịch hút nội khí quản trước kháng sinh khi có thể; mọc vi khuẩn phải phân biệt với colonization.
4. Không dùng PCT, CRP hoặc CPIS đơn độc để quyết định khởi trị.
5. Phác đồ phải dựa trên kháng sinh đồ ICU và nguy cơ kháng thuốc của từng người bệnh.
6. Không phải mọi VAP đều cần MRSA và hai thuốc kháng Pseudomonas.
7. Thu hẹp sớm khi có dữ liệu; thời gian chuẩn thường là 7 ngày [1].
8. Oxy hóa xấu hoặc không đáp ứng phải kích hoạt tìm biến chứng và chẩn đoán thay thế, không chỉ mở rộng kháng sinh.
9. Phòng VAP tốt nhất là tránh/rút ống sớm an toàn, giảm an thần, nâng đầu giường và chăm sóc miệng có chải răng.
10. Không dùng chlorhexidine miệng thường quy chỉ để phòng VAP [4].

Tài liệu tham khảo

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353. PMID: 27418577. URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
2. Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety Network: Ventilator-Associated Event protocol and frequently asked questions. January 2026. URL: https://www.cdc.gov/nhsn/psc/vae/index.html
3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026
4. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88. PMID: 35589091. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10903147/