Tiếp cận nhiễm khuẩn liên quan catheter ở người lớn: chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa

Hình 1. Nhiễm khuẩn liên quan catheter: chứng minh nguồn, quyết định rút hay bảo tồn và phòng ngừa. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[5]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Nhiễm khuẩn liên quan catheter nội mạch gồm nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter.

• Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) là chẩn đoán lâm sàng–vi sinh nhằm chứng minh catheter là nguồn nhiễm khuẩn huyết.
• Central line-associated bloodstream infection (CLABSI) là định nghĩa giám sát của CDC/NHSN: nhiễm khuẩn huyết nguyên phát ở người có central line đủ điều kiện vào ngày biến cố hoặc ngày trước đó. CLABSI không đòi hỏi chứng minh catheter là nguồn và có thể ước tính cao hơn CRBSI thật [1].

Không nên dùng hai thuật ngữ thay thế nhau khi quyết định điều trị hoặc rút catheter. Bài này tập trung catheter tĩnh mạch trung tâm; catheter động mạch, lọc máu, port và catheter đường hầm có một số nguyên tắc riêng.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Vi sinh vật có thể xâm nhập từ da dọc mặt ngoài catheter, qua hub/lumen khi thao tác, từ nhiễm khuẩn huyết nơi khác hoặc hiếm hơn từ dịch truyền nhiễm bẩn. Biofilm làm vi sinh vật bám bề mặt, giảm hiệu quả kháng sinh và tạo bacteremia/fungemia dai dẳng.

Tác nhân thường gặp gồm staphylococci coagulase âm, Staphylococcus aureus, enterococci, trực khuẩn Gram âm và Candida. Nguy cơ tăng khi đặt cấp cứu/không vô khuẩn tối đa, thao tác hub nhiều, nhiều lumen, catheter đùi, thời gian lưu dài, thay băng kém, dinh dưỡng tĩnh mạch, suy giảm miễn dịch, bệnh nặng, catheter lọc máu hoặc tỷ lệ CLABSI đơn vị cao.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Biofilm giải thích vì sao kháng sinh toàn thân đơn độc có thể làm cấy máu âm tạm thời nhưng tái phát nếu giữ catheter. Vi sinh vật độc lực cao như S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, nấm và mycobacteria có nguy cơ gieo rắc, biến chứng nội mạch hoặc thất bại bảo tồn catheter cao hơn; vì vậy ngưỡng rút catheter thấp hơn [2].

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Biểu hiện có thể là sốt, rét run, tụt huyết áp hoặc rối loạn cơ quan không tìm thấy ổ khác. Rét run/tụt huyết áp trong hoặc ngay sau bơm truyền qua catheter gợi ý nhưng không đặc hiệu. Khám tìm đỏ, đau, cứng, mủ ở lỗ ra; đau/đỏ dọc đường hầm; viêm túi port; huyết khối và rối loạn chức năng catheter.

Red flags:

• Sốc, lactate tăng, rối loạn tri giác, suy hô hấp hoặc thiểu niệu.
• Mủ ở lỗ ra, nhiễm đường hầm/túi port, hoại tử da hoặc nhiễm mô mềm lan rộng.
• Cấy máu S. aureus, P. aeruginosa, Candida, mycobacteria hoặc bacteremia đa vi sinh vật.
• Cấy máu còn dương sau 48–72 giờ điều trị phù hợp, sốt dai dẳng hoặc tái phát sau ngừng thuốc.
• Đau lưng/khớp, dấu thần kinh, thổi tim mới, thuyên tắc, huyết khối sưng đau — nghĩ viêm nội tâm mạc, viêm đĩa đệm, áp-xe hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng.
• Catheter lọc máu, thiết bị nội mạch/prosthetic valve, ghép tạng hoặc giảm bạch cầu hạt.

Chẩn đoán

1. Cấy máu đúng trước kháng sinh

Ở người bệnh sốt ICU có CVC mà chưa rõ nguồn, lấy đồng thời cấy máu ngoại vi và từ catheter để so sánh thời gian dương tính; khi cấy từ CVC, lấy ít nhất 2 lumen. Tổng thể, nên có ít nhất 2 bộ cấy từ các vị trí khác nhau, lý tưởng tổng khoảng 60 mL [3].

Ghi rõ vị trí và giờ lấy trên từng chai. Tránh lấy mọi mẫu chỉ từ catheter vì tỷ lệ nhiễm bẩn cao hơn và khó chứng minh nguồn. Nếu không thể lấy ngoại vi, lấy từ ít nhất hai lumen riêng; diễn giải thận trọng [2,3].

2. Tiêu chí hỗ trợ CRBSI

CRBSI được hỗ trợ khi người bệnh có bacteremia/fungemia và không có ổ khác, kèm một trong các bằng chứng sau [2,3]:

• Cùng vi sinh vật mọc từ cấy máu ngoại vi và đầu catheter đã rút; hoặc
• Cấy định lượng từ catheter có tải lượng cao hơn mẫu ngoại vi theo ngưỡng của phòng xét nghiệm; hoặc
• Chênh lệch thời gian dương tính (differential time to positivity, DTP): cùng vi sinh vật, mẫu từ catheter dương tính sớm hơn mẫu ngoại vi ≥2 giờ [3].

DTP kém tin cậy hơn trong một số trường hợp S. aureus hoặc candidemia và khi mẫu không lấy đồng thời/không cùng thể tích. Không cấy đầu catheter thường quy nếu catheter được rút vì lý do không nghi nhiễm [2].

3. Phân biệt nhiễm thật và nhiễm bẩn

Một chai/bộ duy nhất mọc vi khuẩn da thường trú ở người ổn định có thể là nhiễm bẩn. Trước khi rút catheter khó thay hoặc dùng kháng sinh kéo dài, lấy lại cấy ngoại vi và catheter. Ngược lại, S. aureus, trực khuẩn Gram âm, Candida hoặc cùng commensal ở nhiều mẫu độc lập phải được xem nghiêm túc.

4. Tìm biến chứng và ổ khác

• Cấy máu lặp lại sau khi bắt đầu điều trị để xác nhận sạch khuẩn, đặc biệt khi S. aureus, Candida, enterococcus, catheter giữ lại hoặc bệnh còn nặng.
• Siêu âm tim khi bacteremia S. aureus, enterococcus có nguy cơ, cấy dai dẳng, thiết bị nội tim hoặc dấu viêm nội tâm mạc.
• Siêu âm/Doppler khi nghi huyết khối; CT/MRI theo đau khu trú, dấu thần kinh hoặc nghi ổ gieo rắc.
• Tiếp tục tìm phổi, niệu, bụng, da và các nguồn khác; CLABSI theo giám sát không chứng minh catheter là nguồn [1].

Điều trị

Lưu ý về bằng chứng: hướng dẫn IDSA hoàn chỉnh về chẩn đoán và điều trị CRBSI hiện vẫn là bản 2009 và được IDSA ghi trạng thái archived trong khi chờ cập nhật. Các nguyên tắc dưới đây dựa trên bản này, hướng dẫn sốt SCCM/IDSA 2023 và WHO 2026 về phòng ngừa; lựa chọn thuốc/thời gian cần đối chiếu kháng sinh đồ, phác đồ địa phương và hội chẩn nhiễm bệnh học ở ca phức tạp [2-4].

1. Hồi sức và kháng sinh kinh nghiệm

Trong sốc hoặc sepsis có khả năng cao, lấy cấy nhanh rồi dùng kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ [5]. Điều trị kinh nghiệm thường cần phủ Gram dương, trong đó vancomycin được cân nhắc khi tỷ lệ MRSA cao; phủ Gram âm được quyết định theo mức nặng, catheter đùi, suy giảm miễn dịch, vi sinh trước và kháng thuốc địa phương. Chỉ phủ Candida kinh nghiệm ở người nguy cơ chọn lọc như sốc với dinh dưỡng tĩnh mạch, catheter đùi, kháng sinh phổ rộng kéo dài, bệnh ác tính huyết học/ghép tạng hoặc nhiều vị trí colonization [2,5].

Không có một liều chuẩn cho mọi người bệnh ICU: dùng liều nạp thích hợp và hiệu chỉnh theo cân nặng, chức năng thận–gan, lọc máu/ECMO và theo dõi nồng độ thuốc khi chỉ định. Thu hẹp ngay khi có định danh và kháng sinh đồ.

2. Khi nào phải rút catheter

Không đổi catheter qua dây dẫn khi nghi CRBSI vì có thể làm nhiễm catheter mới. Sau rút, nếu vẫn cần đường trung tâm, chọn vị trí mới; thời điểm đặt lại phụ thuộc vi sinh vật, cấy máu đã âm và mức độ cấp thiết.

3. Bảo tồn catheter và antibiotic lock

Bảo tồn chỉ phù hợp ở catheter dài hạn thiết yếu, nhiễm không biến chứng, vi sinh vật ít độc lực, không có nhiễm đường hầm/túi, sốc, huyết khối nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc hoặc cấy dai dẳng. Điều trị toàn thân phối hợp antibiotic lock theo quy trình chuyên khoa; không dùng lock đơn độc. Nếu cấy máu vẫn dương sau khoảng 72 giờ điều trị nhạy cảm, rút catheter [2].

4. Thời gian điều trị

Tính thời gian từ ngày đầu cấy máu âm. Thời gian phụ thuộc vi sinh vật, rút/giữ catheter và biến chứng. Nhiễm không biến chứng sau rút thường ngắn hơn; S. aureus, candidemia, viêm nội tâm mạc, huyết khối nhiễm trùng, viêm xương hoặc bacteremia dai dẳng cần liệu trình dài hơn và đánh giá chuyên khoa. Không áp dụng một con số cố định cho mọi CRBSI [2].

Phòng ngừa

WHO 2026 khuyến nghị quản lý CVC theo toàn bộ vòng đời: chỉ định đúng, người thực hiện được đào tạo/đánh giá năng lực, vệ sinh tay, kỹ thuật vô khuẩn, bundle chuẩn hóa, giám sát tuân thủ và loại bỏ catheter khi không còn cần [4].

Thực hành cốt lõi:

• Tránh đặt CVC nếu đường ngoại vi đáp ứng mục tiêu; chọn số lumen ít nhất cần thiết.
• Vệ sinh tay; hàng rào vô khuẩn tối đa khi đặt; sát khuẩn da bằng chế phẩm được cơ sở phê duyệt và để khô hoàn toàn.
• Khử khuẩn hub/connector mỗi lần truy cập; giữ hệ thống kín, băng sạch–khô–nguyên vẹn.
• Quan sát và sờ chân catheter hàng ngày; ghi chỉ định và ngày đặt.
• Rút ngay khi không còn chỉ định; không thay CVC thường quy chỉ theo số ngày để phòng nhiễm.
• Theo dõi CLABSI theo định nghĩa giám sát nhất quán, phản hồi tỷ lệ và điều tra cụm ca [1,4].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi huyết động, sốt, chức năng cơ quan, vị trí catheter và kết quả cấy lặp lại. Bacteremia sạch nhanh sau rút và điều trị nhạy cảm gợi ý nhiễm không biến chứng; dai dẳng buộc tìm catheter khác, huyết khối, viêm nội tâm mạc, ổ áp-xe hoặc liều/độ nhạy không phù hợp.

Tiên lượng xấu hơn khi sốc, S. aureus/nấm/Gram âm đa kháng, cấy dai dẳng, thiết bị nội tim hoặc kiểm soát nguồn chậm. Sau điều trị, ghi rõ vi sinh vật, kháng sinh đồ, thiết bị đã rút/giữ và kế hoạch cấy/siêu âm tiếp theo.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập ICU

• ICU: sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, lactate tăng kèm giảm tưới máu hoặc cần vận mạch.
• Nhiễm bệnh học: S. aureus, Candida, Pseudomonas, mycobacteria, MDR, cấy dai dẳng, cần giữ catheter hoặc chưa rõ thời gian điều trị.
• Tim mạch/phẫu thuật tim: nghi viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm thiết bị nội tim.
• Ngoại mạch/can thiệp: huyết khối nhiễm trùng, áp-xe, catheter không rút được hoặc biến chứng cơ học.
• Thận học: catheter lọc máu và cần lập kế hoạch đường vào thay thế.

Các điểm thực hành quan trọng

1. CLABSI là định nghĩa giám sát; CRBSI là chẩn đoán nguồn catheter.
2. Lấy cấy đồng thời ngoại vi và catheter, ghi đúng vị trí/giờ và đủ thể tích.
3. Mẫu catheter dương trước ngoại vi ≥2 giờ hỗ trợ CRBSI nhưng không hoàn hảo [3].
4. Một mẫu mọc commensal da không tự động là CRBSI; lặp lại cấy khi người bệnh ổn định.
5. Sốc, nhiễm đường hầm/túi, cấy dai dẳng hoặc vi sinh vật độc lực cao thường buộc rút catheter.
6. Kháng sinh không thay thế loại bỏ thiết bị nhiễm hoặc xử trí huyết khối/viêm nội tâm mạc.
7. Bảo tồn catheter là ngoại lệ có chọn lọc, không phải mặc định.
8. Cấy còn dương sau 48–72 giờ là red flag của biến chứng hoặc kiểm soát nguồn thất bại.
9. Không thay CVC định kỳ chỉ theo số ngày để phòng nhiễm.
10. Bundle đặt–chăm sóc và rút catheter không cần thiết là nền tảng phòng ngừa.

Tài liệu tham khảo

1. Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety Network Patient Safety Component Manual. Chapter 4: Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central Line Associated Bloodstream Infection). January 2026. URL: https://www.cdc.gov/nhsn/psc/bsi/index.html
2. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45. doi:10.1086/599376. PMID: 19489710. Official guideline status: https://www.idsociety.org/practice-guideline/iv-catheter/ ; full text: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4039170/
3. O'Grady NP, Alexander E, Alhazzani W, et al. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023;51(11):1570-1586. doi:10.1097/CCM.0000000000006022. PMID: 37902340. URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/new-fever-in-critically-ill-patients/
4. World Health Organization. Guidelines for the prevention of bloodstream infections and other infections associated with the use of intravascular catheters. Part 2: central venous catheters. Geneva: World Health Organization; 2026. ISBN: 978-92-4-012180-5. PMID: 42234794. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK622846/
5. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026