Tiếp cận nhiễm khuẩn chưa rõ ổ ở người lớn: chẩn đoán có hệ thống và sử dụng kháng sinh hợp lý

Hình 1. Nhiễm khuẩn chưa rõ ổ: tìm nguồn có hệ thống và đặt diagnostic timeout. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Nhiễm khuẩn chưa rõ ổ là tình huống người bệnh có bằng chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn, nhưng sau đánh giá ban đầu chưa xác định được vị trí giải phẫu. Đây không đồng nghĩa với “sốt chưa rõ nguyên nhân” kinh điển và cũng không tự động đồng nghĩa sepsis.

Mục tiêu là trả lời đồng thời ba câu hỏi:

1. Người bệnh có sepsis/sốc cần điều trị ngay không?
2. Xác suất nhiễm khuẩn đủ cao để dùng kháng sinh kinh nghiệm không?
3. Có ổ kín hoặc thiết bị cần kiểm soát khẩn không?

Hướng dẫn SCCM/IDSA nhấn mạnh tiền sử và khám có mục tiêu, tránh gửi cấy mọi vị trí theo phản xạ. SSC 2026 phân tầng thời điểm kháng sinh theo mức độ nặng và xác suất nhiễm khuẩn [1,2].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Ổ nhiễm dễ bị bỏ sót gồm viêm phổi sớm hoặc khó thấy trên X-quang, nhiễm catheter, viêm nội tâm mạc, viêm xoang liên quan ống, áp-xe răng, viêm túi mật không sỏi, viêm đường mật, áp-xe trong bụng/chậu, thiếu máu ruột có bội nhiễm, thận ứ mủ, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm mô mềm sâu, viêm khớp, viêm đĩa đệm–thân sống, loét tì đè sâu, viêm màng não/viêm não và C. difficile.

Nguy cơ tăng khi có phẫu thuật gần đây, thiết bị xâm lấn, thở máy, dẫn lưu, kháng sinh trước đó, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, đái tháo đường, bệnh gan/thận, nằm viện kéo dài hoặc tiền sử vi sinh đa kháng.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Ổ nhiễm kín có thể giải phóng vi sinh vật và chất trung gian viêm từng đợt, nên biểu hiện khu trú nghèo nàn nhưng rối loạn cơ quan tiến triển. Kháng sinh thấm kém vào ổ áp-xe, mô hoại tử hoặc hệ thống bị tắc; nếu không dẫn lưu, cắt lọc hoặc giải tắc, đáp ứng thường không bền. Ngược lại, bệnh nặng không do nhiễm khuẩn cũng kích hoạt viêm hệ thống, làm tăng bạch cầu, CRP, PCT hoặc lactate và dễ dẫn đến dùng kháng sinh quá mức.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Biểu hiện có thể chỉ là sốt/hạ thân nhiệt, mê sảng, tụt huyết áp, tăng nhu cầu oxy, thiểu niệu, tăng lactate hoặc giảm tiểu cầu. Người già và suy giảm miễn dịch thường không có phản ứng sốt rõ.

Red flags:

• Sốc, da nổi bông, CRT kéo dài, lactate tăng kèm giảm tưới máu.
• Suy hô hấp mới hoặc tăng nhanh nhu cầu oxy/máy thở.
• Rối loạn tri giác, co giật, cứng gáy hoặc dấu thần kinh khu trú.
• Dấu phúc mạc, đau bụng “quá mức” so với khám, chướng/liệt ruột hoặc toan tiến triển.
• Đau mô mềm dữ dội, phù nhanh, bóng nước, hoại tử hoặc khí dưới da.
• Tắc mật kèm nhiễm trùng, thận ứ nước kèm sốt/sốc hoặc thiết bị có mủ.
• Giảm bạch cầu hạt, ghép tạng, đang hóa trị hoặc dùng ức chế miễn dịch mạnh.

Chẩn đoán: cách tiếp cận từng bước

1. Ổn định và phân tầng xác suất

Đánh giá ABC, tri giác, huyết áp, tưới máu ngoại vi, SpO₂, lượng nước tiểu và lactate khi nghi giảm tưới máu. Xác định nhanh: sốc; sepsis có khả năng cao; sepsis chỉ có thể; hay nhiễm khuẩn xác suất thấp. Đây là bước quyết định thời điểm kháng sinh [2].

2. Khai thác “dòng thời gian nhiễm khuẩn”

• Triệu chứng trước nhập viện, phơi nhiễm, du lịch, động vật, thực phẩm, tiêm chích và dịch tễ mùa.
• Ngày phẫu thuật/thủ thuật, đặt–thay–rút từng catheter, ống nội khí quản, sonde tiểu và dẫn lưu.
• Kháng sinh 90 ngày gần đây, kết quả cấy/kháng thuốc trước, dị ứng và dự phòng phẫu thuật.
• Truyền máu, thuốc mới, hóa trị, corticosteroid/ức chế miễn dịch và vật liệu cấy ghép.

3. Khám lại từ đầu đến chân

Khám miệng–răng, xoang, tai; phổi và dịch tiết; tim và dấu thuyên tắc ngoại vi; bụng–hạ sườn phải–hông lưng; vùng sinh dục/tuyến tiền liệt khi phù hợp; da, nếp gấp, vùng tì đè, vết mổ, mô mềm, khớp và cột sống. Quan sát và sờ từng chân catheter, đường hầm và túi cấy. Kiểm tra màu, lượng và tính chất mọi dịch dẫn lưu.

4. Vi sinh hợp lý

• Cấy máu: ít nhất 2 bộ từ các vị trí khác nhau, lý tưởng tổng khoảng 60 mL, lấy trước kháng sinh nếu không làm chậm điều trị [1,2].
• CVC: nếu nghi nguồn catheter nhưng chưa rõ ổ, lấy đồng thời mẫu ngoại vi và catheter; cấy ít nhất 2 lumen khi lấy từ CVC [1].
• Nước tiểu: chỉ cấy khi có pyuria và bệnh cảnh phù hợp; nếu có sonde, thay sonde rồi lấy mẫu từ sonde mới [1].
• Hô hấp: lấy đờm/dịch hút nội khí quản khi có hội chứng phổi; xét nghiệm NAAT virus theo triệu chứng, mùa và dịch tễ [1].
• Tiêu chảy mới: xét nghiệm C. difficile theo tiêu chí của cơ sở; không xét nghiệm phân khuôn.
• Chọc hút/cấy dịch ổ áp-xe, khớp, màng phổi, dịch não tủy hoặc mô sâu khi chỉ định; ưu tiên mẫu vô khuẩn trước mẫu bề mặt.

Không lặp lại cấy hàng ngày khi không có chỉ định. Cấy dương tính phải được đối chiếu số bộ/chai, thời gian dương tính, vi sinh vật, nguồn lấy và lâm sàng để phân biệt nhiễm thật với nhiễm bẩn.

5. Xét nghiệm và hình ảnh

Xét nghiệm nền gồm công thức máu, điện giải, glucose, gan–thận, đông máu, khí máu/lactate theo mức độ nặng và tổng phân tích nước tiểu khi phù hợp. PCT/CRP chỉ hỗ trợ; không dùng để loại trừ nhiễm khuẩn xác suất cao hoặc quyết định đơn độc khởi đầu kháng sinh [1,2].

SCCM/IDSA khuyến nghị X-quang ngực ở phần lớn người bệnh mới sốt trong ICU. Sau mổ ngực–bụng–chậu mà đánh giá ban đầu chưa rõ, CT vùng mổ cùng ê-kíp ngoại khoa có giá trị. Siêu âm bụng/CT, siêu âm tim, MRI cột sống, hình ảnh mạch hoặc chọc dịch được chọn theo manh mối; không dùng một “gói CT toàn thân” thay cho khám và phân tầng nguy cơ [1].

6. Chẩn đoán phân biệt không nhiễm khuẩn

Điều trị

Thời điểm kháng sinh

• Có sốc hoặc sepsis có khả năng cao/xác định: kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ [2].
• Chỉ có thể là sepsis, chưa sốc: đánh giá nhanh, có giới hạn thời gian; nếu lo ngại nhiễm khuẩn còn tồn tại, dùng trong 3 giờ từ khi đầu tiên nghi sepsis [2].
• Xác suất nhiễm khuẩn thấp, không sốc: có thể trì hoãn kháng sinh với theo dõi sát và đánh giá lại [2].

NICE NG253 cũng phân tầng theo nguy cơ NEWS2 và ủng hộ dùng kháng sinh phổ rộng trong khung thời gian của nhóm nguy cơ khi chưa rõ ổ; khi xác định được nguồn, chuyển sang phác đồ theo ổ [3].

Chọn và tối ưu kháng sinh

Không có một phác đồ “nhiễm khuẩn chưa rõ ổ” phù hợp mọi người bệnh. Lựa chọn dựa trên nơi mắc, mức nặng, ổ có khả năng nhất, vi sinh trước, kháng sinh gần đây, nguy cơ MDR, chức năng cơ quan và kháng sinh đồ cơ sở. Phủ nấm, MDR hoặc kỵ khí chỉ khi nguy cơ/hội chứng phù hợp [2].

Sau liều nạp, SSC 2026 khuyến cáo truyền kéo dài beta-lactam liều duy trì. Trong 24–48 giờ, thực hiện “diagnostic timeout”: xem lại xác suất nhiễm khuẩn, cấy và hình ảnh; thu hẹp khi có kháng sinh đồ, hoặc ngừng nếu nguyên nhân khác được chứng minh/nghi mạnh [2].

Kiểm soát ổ nhiễm

Tìm và xử trí áp-xe, thủng tạng, tắc mật/niệu, mô hoại tử hoặc thiết bị nhiễm. SSC 2026 gợi ý kiểm soát ổ sớm, lý tưởng trong 6 giờ khi có chỉ định [2]. Nếu chưa thấy ổ nhưng người bệnh không cải thiện, câu hỏi đầu tiên không phải luôn là “mở rộng kháng sinh” mà là: chẩn đoán có đúng, mẫu có đạt, liều có đủ, có ổ chưa dẫn lưu, vi sinh không được phủ hay nguyên nhân không nhiễm khuẩn?

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi huyết động, hô hấp, tri giác, nước tiểu, lactate nếu tăng, chức năng cơ quan và cân bằng dịch. Ghi rõ thời điểm đánh giá lại kháng sinh mỗi ngày. Sốt còn hoặc CRP/PCT chưa bình thường đơn độc không phải lý do kéo dài/mở rộng thuốc.

Tiên lượng phụ thuộc mức độ suy cơ quan, ổ nhiễm và khả năng kiểm soát nguồn. Cấy âm tính không loại trừ nhiễm khuẩn, nhất là sau kháng sinh; nhưng người bệnh ổn định, cấy âm và đánh giá lặp lại không tìm thấy ổ là cơ hội quan trọng để dừng kháng sinh an toàn.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện/ICU

• Nhập viện khi có rối loạn cơ quan, không uống được thuốc, cần xét nghiệm/hình ảnh khẩn, suy giảm miễn dịch hoặc không bảo đảm theo dõi.
• ICU khi sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, lactate tăng kèm giảm tưới máu, thiểu niệu tiến triển hoặc cần vận mạch.
• Ngoại khoa/can thiệp/tiết niệu/tiêu hóa khẩn khi nghi ổ cần dẫn lưu, cắt lọc hoặc giải tắc.
• Nhiễm bệnh học khi vi sinh khó diễn giải, đa kháng, fungemia, bacteremia dai dẳng, suy giảm miễn dịch hoặc không rõ nguồn sau đánh giá ban đầu có chất lượng.

Các điểm thực hành quan trọng

1. “Chưa rõ ổ” là trạng thái tạm thời cần đánh giá lại, không phải chẩn đoán cuối cùng.
2. Phân tầng sốc và xác suất nhiễm khuẩn quyết định tốc độ kháng sinh.
3. Khám lại toàn thân, xem dòng thời gian thủ thuật và ngày đặt thiết bị trước khi gọi là “không rõ nguồn”.
4. Cấy có mục tiêu và đủ thể tích tốt hơn “pan-culture”.
5. Vi khuẩn niệu, mẫu đờm bẩn hoặc một chai cấy mọc vi khuẩn da không tự động là ổ nhiễm.
6. PCT/CRP hỗ trợ, không thay thế đánh giá lâm sàng.
7. Ổ kín, mô hoại tử và hệ thống tắc thường cần can thiệp; tăng phổ kháng sinh không thay thế kiểm soát nguồn.
8. Mỗi kháng sinh kinh nghiệm phải đi kèm một thời điểm đánh giá lại và tiêu chí dừng/thu hẹp.
9. Khi không đáp ứng, tìm lại chẩn đoán, nguồn, liều, độ thấm và sốc hỗn hợp trước khi cộng thêm thuốc.
10. Luôn giữ chẩn đoán không nhiễm khuẩn trong danh sách, nhất là khi dữ liệu vi sinh và hình ảnh không nhất quán.

Tài liệu tham khảo

1. O'Grady NP, Alexander E, Alhazzani W, et al. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023;51(11):1570-1586. doi:10.1097/CCM.0000000000006022. PMID: 37902340. URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/new-fever-in-critically-ill-patients/
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026
3. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management. NICE guideline NG253. Published 19 November 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng253