Tiếp cận sốc nhiễm khuẩn ở người lớn: hồi sức huyết động, kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm

Hình 1. Sốc nhiễm khuẩn: hồi sức huyết động và kiểm soát ổ nhiễm song song. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là phân nhóm sepsis có rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa đủ nặng để làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Tiêu chí lâm sàng Sepsis-3 là: sau hồi sức dịch phù hợp, người bệnh vẫn cần vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và lactate >2 mmol/L [1].

Không chờ hội đủ tiêu chí nghiên cứu mới điều trị. Người bệnh nhiễm khuẩn với hạ huyết áp, da nổi bông, rối loạn tri giác, thiểu niệu hoặc lactate tăng cần được xem như sốc đang hình thành và hồi sức ngay. Sốc có thể hỗn hợp: giãn mạch do sepsis đồng thời giảm thể tích, suy cơ tim, tắc nghẽn hoặc xuất huyết.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Ổ nhiễm thường gặp là phổi, ổ bụng/đường mật, đường niệu tắc nghẽn, da–mô mềm, catheter mạch máu và hệ thần kinh trung ương. Nguy cơ sốc và đa kháng tăng khi có suy giảm miễn dịch, bệnh mạn nặng, phẫu thuật gần đây, thiết bị xâm lấn, nằm viện hoặc dùng kháng sinh kéo dài, vi sinh đa kháng trước đây và kiểm soát ổ nhiễm chậm.

Các yếu tố làm hồi sức khó hơn gồm suy tim, xơ gan, bệnh thận mạn, ARDS, tăng áp phổi, bệnh van tim, béo phì, thai kỳ và giới hạn điều trị đã xác lập.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Giãn mạch hệ thống và giảm đáp ứng với catecholamine làm giảm sức cản mạch. Tăng tính thấm mao mạch và mất dịch vào mô kẽ gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Rối loạn vi tuần hoàn, tổn thương nội mô, huyết khối vi mạch và suy chức năng tế bào làm tưới máu cơ quan không đồng nhất. Cơ tim có thể giảm co bóp, trong khi nhịp nhanh và nhu cầu chuyển hóa tăng làm giảm dự trữ tim.

Vì vậy, “huyết áp đã đạt” không đồng nghĩa tưới máu đã đủ; ngược lại, bù dịch tiếp khi không còn đáp ứng có thể gây phù phổi, tăng áp lực ổ bụng, AKI và kéo dài thở máy.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Giai đoạn sớm có thể ấm, mạch nảy, áp lực mạch rộng; về sau có thể lạnh, da nổi bông, đầu chi tím, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài. Các dấu giảm tưới máu gồm rối loạn tri giác, thiểu niệu, lactate tăng, toan chuyển hóa và tổn thương đa cơ quan.

Red flags:

• Hạ huyết áp nặng, tụt nhanh hoặc cần tăng liều vận mạch.
• Da nổi bông lan rộng, đầu chi lạnh/tím, CRT kéo dài, thiểu niệu/vô niệu.
• Rối loạn tri giác, co giật, suy hô hấp hoặc oxy hóa xấu nhanh.
• Đau bụng/dấu phúc mạc, vàng da kèm tắc mật, đau hông lưng kèm ứ nước thận, đau mô mềm vượt mức khám — gợi ý ổ cần kiểm soát khẩn.
• Xuất huyết, giảm hemoglobin, tĩnh mạch cổ nổi, phổi một bên giảm thông khí hoặc giãn thất phải — nghĩ thêm sốc mất máu/tắc nghẽn/tim.
• Tăng nhu cầu norepinephrine không tương xứng: kiểm tra thiếu dịch, tràn khí áp lực, tamponade, PE, xuất huyết, toan nặng, suy thượng thận, thiếu calci và sai số huyết áp.

Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

1. Trong vài phút đầu

• ABC, oxy/hỗ trợ thông khí, monitor, hai đường truyền ngoại vi lớn, huyết áp lặp lại và đánh giá tri giác–da–CRT–nước tiểu.
• Lấy khí máu/lactate, công thức máu, điện giải, chức năng gan–thận, đông máu, glucose; nhóm máu khi có khả năng xuất huyết.
• Lấy ít nhất hai bộ cấy máu và mẫu ổ nghi ngờ trước kháng sinh nếu không làm chậm điều trị [2].
• Siêu âm tại giường khi có chuyên môn để tìm chức năng thất trái/phải, tràn dịch màng tim, sung huyết phổi, dịch ổ bụng và đáp ứng với nâng chân thụ động. Không dùng một chỉ số tĩnh đơn lẻ để quyết định dịch.

2. Xác định kiểu sốc và ổ nhiễm

Lactate nên được đo và theo dõi nếu tăng, nhưng không đặc hiệu cho thiếu dịch. Diễn giải cùng huyết động, chức năng gan, thuốc adrenergic, co giật và xu hướng lâm sàng [2].

Điều trị

1. Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm

SSC 2026 khuyến cáo dùng kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ khi có thể/có khả năng cao/xác định sốc nhiễm khuẩn [2]. Chọn phác đồ đủ rộng theo ổ, vi sinh trước, kháng sinh đã dùng và kháng thuốc địa phương; không phủ MDR, nấm hoặc kỵ khí mặc định khi không có yếu tố nguy cơ. Truyền kéo dài liều duy trì beta-lactam sau liều nạp được khuyến cáo [2].

Kiểm soát ổ nhiễm không được trì hoãn vì mong “ổn định hoàn toàn”. SSC gợi ý can thiệp sớm, lý tưởng trong 6 giờ nếu có ổ cần kiểm soát [2]. Phối hợp ngoại khoa, can thiệp, tiết niệu, tiêu hóa hoặc rút thiết bị tùy nguyên nhân.

2. Hồi sức dịch có mục tiêu

Ưu tiên dịch tinh thể; SSC 2026 gợi ý dịch tinh thể cân bằng hơn NaCl 0,9% và tránh hydroxyethyl starch [2].

Hai hướng dẫn khác nhau về lượng dịch nhưng thống nhất nguyên tắc bolus có đánh giá lại. Sau giai đoạn đầu, chỉ truyền thêm nếu có khả năng đáp ứng dịch và lợi ích vượt nguy cơ. Dùng nâng chân thụ động hoặc bolus nhỏ và đo thay đổi thể tích nhát bóp/áp lực mạch; dừng khi không đáp ứng hoặc xuất hiện sung huyết [2].

3. Vận mạch và mục tiêu huyết áp

• Norepinephrine là vận mạch đầu tay. Trong sốc không ổn định, có thể bắt đầu đồng thời với dịch và dùng đường ngoại vi phù hợp để tránh chậm trễ trong lúc chuẩn bị đường trung tâm [2].
• Mục tiêu MAP ban đầu 65 mmHg; ở người ≥65 tuổi, SSC gợi ý khoảng 60–65 mmHg. Sau đó cá thể hóa theo tưới máu, tăng huyết áp mạn, não, tim và tác dụng phụ [2].
• Khi liều norepinephrine tăng, thêm vasopressin; nếu MAP vẫn không đạt với norepinephrine + vasopressin, cân nhắc epinephrine [2].
• Theo dõi thiếu máu đầu chi, loạn nhịp, lactate, đường huyết và thoát mạch. Đặt động mạch khi liều vận mạch trung bình–cao, đang tăng, dùng nhiều thuốc hoặc đo không xâm lấn không nhất quán [2].

4. Suy cơ tim và shock dai dẳng

Nếu có rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu kéo dài dù thể tích và MAP đã phù hợp, SSC gợi ý thêm dobutamine vào norepinephrine hoặc dùng epinephrine đơn độc; inotrope phải bổ sung chứ không thay vận mạch khi vẫn cần duy trì MAP [2]. Luôn tìm nguyên nhân có thể đảo ngược của sốc kháng trị.

5. Corticosteroid và hỗ trợ khác

SSC 2026 và SCCM 2024 gợi ý corticosteroid tĩnh mạch ở người lớn sốc nhiễm khuẩn, với độ chắc chắn bằng chứng thấp; SCCM 2024 khuyến cáo tránh chế độ liều cao, thời gian ngắn [2,4]. Việc chọn thuốc, liều và cách ngừng cần theo phác đồ ICU, chức năng cơ quan và nguy cơ tăng đường huyết, tăng natri, yếu cơ hoặc nhiễm khuẩn thứ phát; không dùng corticosteroid thường quy cho sepsis không sốc.

Thông khí bảo vệ phổi nếu ARDS, insulin khi glucose ≥180 mg/dL, dự phòng huyết khối nếu không chống chỉ định và truyền máu theo chiến lược hạn chế được SSC 2026 khuyến cáo [2]. Sau pha hồi sức cấp, đánh giá chủ động loại dịch bằng lợi tiểu hoặc siêu lọc khi quá tải và huyết động cho phép [2].

Theo dõi đáp ứng và tiên lượng

Đánh giá theo chu kỳ ngắn: MAP và liều vận mạch, tri giác, CRT/da, nước tiểu, lactate nối tiếp nếu tăng, khí máu, chức năng cơ quan, cân bằng dịch và dấu sung huyết. Không tiếp tục dịch chỉ vì lactate chưa bình thường nếu người bệnh không còn đáp ứng dịch [2].

Mỗi ngày đánh giá nguồn nhiễm, kết quả cấy, thu hẹp kháng sinh, thiết bị còn cần, khả năng cai vận mạch/thở máy và biến chứng như ARDS, AKI, DIC, thiếu máu đầu chi, loạn nhịp, xuất huyết tiêu hóa và yếu cơ ICU.

Tiêu chí Sepsis-3 xác định nhóm nguy cơ tử vong cao, nhưng tiên lượng cá nhân phụ thuộc tuổi, bệnh nền, thời gian đến kháng sinh/kiểm soát ổ, số cơ quan suy và đáp ứng hồi sức [1,2].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập ICU

Mọi trường hợp sốc nhiễm khuẩn cần ICU hoặc khu hồi sức có monitor liên tục, vận mạch và hỗ trợ cơ quan. Kích hoạt hội chẩn ngay khi cần kiểm soát ổ bằng phẫu thuật/can thiệp, nghi nhiễm mô mềm hoại tử, tắc mật/niệu nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc, candidemia, giảm bạch cầu hạt hoặc vi khuẩn đa kháng.

Nếu cơ sở không có ICU, vận mạch hoặc kiểm soát ổ, vừa hồi sức vừa tổ chức chuyển tuyến; không trì hoãn kháng sinh và norepinephrine vì chờ vận chuyển hoặc chờ đường trung tâm.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Điều trị sốc ngay khi lâm sàng gợi ý; không chờ đủ tiêu chí Sepsis-3.
2. Lấy cấy nhanh nhưng kháng sinh phải dùng ngay, lý tưởng trong 1 giờ [2].
3. Tìm ổ cần kiểm soát trong khi hồi sức; mục tiêu lý tưởng của SSC là trong 6 giờ khi có chỉ định [2].
4. Dịch tinh thể cân bằng là lựa chọn ưu tiên; mỗi bolus phải có mục tiêu và đánh giá lại.
5. 30 mL/kg là khuyến cáo có điều kiện, không phải mệnh lệnh truyền dịch bất chấp sung huyết [2].
6. Norepinephrine là vận mạch đầu tay và có thể bắt đầu ngoại vi để tránh trì hoãn.
7. MAP ban đầu 65 mmHg là điểm khởi đầu, không phải mục tiêu cố định cho mọi người bệnh.
8. Lactate là chỉ dấu nguy cơ và xu hướng đáp ứng, không phải “đích truyền dịch” đơn độc.
9. Sốc kháng trị phải kích hoạt tìm sốc hỗn hợp và nguyên nhân có thể đảo ngược.
10. Sau pha cấp, chuyển từ “cứu tưới máu” sang tránh/quản lý quá tải dịch.

Tài liệu tham khảo

1. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-787. doi:10.1001/jama.2016.0289. PMID: 26903336. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4910392/
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026
3. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management. NICE guideline NG253. Published 19 November 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng253
4. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52(5):e219-e233. doi:10.1097/CCM.0000000000006172. PMID: 38240492. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/use-of-corticosteroids-in-sepsis-ards-cap